Резюме
Разработанный нами - алгоритм диагностики и лечения посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц даст возможность избежать возможных ошибок и осложнении.
Ключевые слова: жевательная мышца, оссификация, окостенение мышцы, травма, лицо.
Цель исследования.
Актуальной в челюстно-лицевой травматологии является снижение частоты осложнений после травм лица. Несмотря на имеющееся многообразие средств оказания неотложной помощи после обширных травм лица заболеваемость посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц среди военнослужащих – имеет свою актуальность по сей день. Учитывая наш опыт в данном направлении мы решили ознакомить с ошибками и осложнениями возникающих на этапе лечения больных с данной патологией и пути решении в разрешении патологического процесса.
Материалы и методы. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц достаточно освещены в литературе, но разрознены, без детального обобщения зависимости их от периодов возникновения, т.е. на догоспитальном этапе или при лечении в стационаре.
На основании исследуемого клинического материала с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц нами установлено, что имели место ошибки как в диагностике так и методике лечения данного контингента больных, что сказывалось в последующем на результатах лечения и длительности пребывания больного в стационаре.
Мы разделили все ошибки и осложнения на два этапа: догоспитальный, госпитальный в зависимости от тактики в лечении - консервативной или оперативной. Для удобства анализа ошибок и связанных с ними осложнений, мы использовали следующие группы:
- диагностические; - лечебно - тактические, заключающиеся в неправильных действиях при правильно установленном диагнозе; - организационные, в том числе и ошибки в медицинской документации.
Ошибки и зависящие от них осложнения чаще всего связаны не с прямым нарушением того или иного принципа лечебной тактики, не с грубой оплошностью, а с тем, что во-первых, в системе взглядов, установившихся в качестве общепринятых, имеются неточности, недостатки и противоречия, а во-вторых, арсенал препаратов, применяющихся при консервативном лечении, методов оперативного вмешательства и способов послеоперационного лечения так обширен, что рациональный выбор этих средств затруднен. При лечении каждого больного возникают индивидуальные проблемы, неповторимое их сочетание, требующее своего частного решения, своей тактики. Здесь часто кроются следующие причины ошибок: недостаточная индивидуализация лечения, шаблонное применение современных методов и препаратов.
Диагностические ошибки
Ретроспективный анализ собственных клинических наблюдений показал, что ошибки, допущенные при диагностике массивных ушибов мягких тканей челюстно-лицевой области, осложненных посттравматическим оссифицирующим миозитом, в основном встречались на догоспитальном этапе.
Основной причиной ошибочных действий врача является неправильное проведение дифференциаль-ной диагностики болезненных опухолевидных образований в мягких тканях лица. Диагностические трудности обусловлены в основном тем, что кроме клинического обследования врач не может выполнить других методов обследования, подтверждающих ранние признаки посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц: отсутствие первоначальных клинических признаков оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц, несвоевременное применение УЗИ мягких тканей и анализа крови на активность ферментов - маркеров бесспорно создают проблему своевременной диагностики ранних стадий посттравматического оссифицирующего миозита собственножевательных мышц.
Следующая, наиболее часто встречающаяся ошибка - это пренебрежение фактором времени. Личный опыт убеждает нас, что наибольший эффект от консервативного лечения достигается при раннем его применении. В ближайшие часы после травмы применение таких не специфических лечебных мероприятий, как местное применение холода, давящая повязка, иммобилизация, обезболивание местное и общее - в последующем позволяют значительно снизить вероятность развития в собственно-жевательной мышце процесса оссифицирования.
Ошибки, в определении стадии развития посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц, ведут к несвоевременному назначению наиболее оптимального курса консервативного лечения или преждевременно-необоснованному применению хирургического лечения. Наиболее серьезными последствиями могут быть ошибки в определении стадии посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц при несвоевременности оперативного лечения.
Ошибки в определении локализации и протяженности патологических изменений в собственножевательной мышце не часты и имеют существенное значение только тогда, когда при одном из двух возможных вариантов операции должна быть расширена до недопустимых пределов, когда она становится противопоказанной. Размеры участка оссификации визуализируемые в рентгеновском отображении отличается от данных, полученных при ультрасонографическом исследований.
Ошибки в диагностике протяженности процесса оссификации и недооценке степени склеротического изменения примыкающей собственно-жевательной мышцы влекут за собой нерадикальность вмешательства как основу послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Причина ошибок - не в трудностях диагностики, а в недостаточном сопоставлении данных, полученных разными методами исследования. Ошибки в методике обследования больного зависят, прежде всего, от выполнения определенного минимума, который должен проводить врач при первичном осмотре: изучение анамнеза (факт травмы) и жалоб, функциональное обследование (нарушение или изменение функции жевания и речи), УЗИ мягких тканей поврежденной области, биохимический анализ крови с определением активности ферментов-маркеров, по показаниям рентгенография.
Несоблюдение вышеизложенных рекомендаций - серьезная методическая ошибка, ведущая к просчетам в важнейших элементах развернутого диагноза.
Тактические ошибки
Под ними подразумеваются неправильные действия врача при правильно установленном диагнозе. При лечении больных с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц ошибки допускаются нередко и здесь целесообразно разделить их на догоспитальный и госпитальный этапы лечения.
На догоспитальном этапе лечения наиболее часто встречающаяся ошибка - это пренебрежение к обезболиванию или его недооценка при массивных травмах мягких тканей лица. Первым и главным условием для успешного восстановления функции жевания является расслабление мышц, максимальное снижение их ответной реакции на физическое воздействие.
Тактические ошибки у больных чаще всего были связаны с неправильной оценкой стадии посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц и последующим выбором лечения. Назначение ранних активных движений (до 2-х недель), тепловых процедур (парафина, озокерита, УВЧ с тепловым эффектом), физических методов воздействия на поврежденную группу мышц (массаж, растирание с применением согревающих мазей) могут способствовать сохранению посттравматического отека мягких тканей, болевого синдрома, раннему появлению признаков оссификации. Ошибки в определении показаний к хирургическому лечению связаны, прежде всего, с отсутствием до сих пор в литературе четких критериев возможного хирургического лечения, так как мы не можем оставлять больного на столь длинный период только на приеме жидкой пищи. Прежде всего, врач всегда должен иметь в виду, во-первых, соотношение между самой болезнью и тяжестью возможной операции или ее последствий, а во-вторых, многообразие целей, которые могут быть поставлены перед врачом в зависимости от особенностей течения заболевания. Так как хирургическое лечение предлагается там, где консервативные меры не имеют шансов на успех, то отказ в операции обычно означает, что функция нижней челюсти полностью не будет восстановлена. Поэтому отказ от оперативного лечения, при наличии показаний для удаления оссификата, должен быть аргументирован и положен в основу дальнейшей врачебной тактики.
Следующая тактическая ошибка на госпитальном этапе касается составления плана предстоящего хирургического лечения. Речь идет о возможности радикального удаления оссификата, которая зависит от его размеров, локализации, формы, площади соприкосновения с подлежащей нижней челюстью. При составлении плана предстоящей операции всегда нужно помнить, что радикальность всегда достижима, но не всегда оправданна. Нужно постоянно помнить о главном факторе происхождения посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц - это травма, а обширное повреждение собственно-жевательной мышцы, вне всякого сомнения, приведет к повторной оссификации мягких тканей по ходу операционной раны.
Паллиативные вмешательства находят в себе применение там, где имеют место тяжелые повреждения, выраженный склеротический процесс жевательной мышечной ткани, длительно существующие контрактуры собственно-жевательной мышцы. Не полное удаление оссификата не является грубой тактической ошибкой хирурга, и при выполнении таких принципов данного метода лечения, как «атравматичность» и «щадящая остеотомия» позволяют добиться хороших функциональных результатов.
В послеоперационном периоде одной из основных ошибок является стремление к раннему восстановлению функции оперированной собственно-жевательной мышцы. Основная задача послеоперационного периода - это проведение мероприятий по профилактике рецидива заболевания. Поэтому необходимо обратить внимание на те факторы, которые могут оказать прямое или косвенное влияние на повторное развитие процесса оссификации в собственно-жевательной мышце.
Прежде всего, нужно сказать о тех остаточных полостях в собственно-жевательной мышцы, которые в последующем будут представлены в виде послеоперационных гематом. Дренирование во время операции ложа удаленного оссификата при помощи активной аспирационной системы, выявление при помощи сонографического исследования внутримышечных гематом с последующей их пункцией, местное применение холода, наложение давящей асептической повязки, раннее назначение нестероидных противовоспалительных препаратов - все это позволяет в короткие сроки (первые 3-4 суток после операции) уменьшить болевой синдром и послеоперационный отек мягких тканей. Удаление послеоперационного дренажа на первые сутки после операции, или недооценка значения послеоперационных гематом может усугубить восстановительный процесс.
Открывание рта больного в послеоперационном периоде должна находиться под пристальным контролем лечащего врача. Убеждение больного в необходимости ранних изометрических напряжений мышц оперированной стороны, исключение пассивных и активных движений в височно-нижнечелюстном суставе в течение 2-3 недель после операции - в последующем приводят к быстрому восстановлению функции жевания.
Организационные ошибки
Под ними подразумеваются ошибки в организации диагностической и лечебно-профилактической помощи на догоспитальном или госпитальном этапе.
Основные ошибки, которые допускают медицинские работники по отношению к больным с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц, являются: нераспознанное основное заболевание; нераспознанное осложнение основного заболевания; поздняя диагностика; поздняя госпитализация; дефекты хирургического лечения; ошибки при назначении и проведении лечебных процедур.
Причинами ошибок в организации медицинской помощи были:
- невнимательное отношение к больному, поверхностно собранный анамнез заболевания при первичном осмотре больного, формальный осмотр, без акцента на местном статусе, что приводит к неправильной диагностике и оказанию помощи.
- неполноценное обследование. Полнота обследования зависит от инициативы врача, проводившего первичный осмотр больного. Поверхностное клиническое обследование, отказ от инструментальных методов исследования (рентгенологического, ультрасонографического, биохимического исследования крови) не позволяет правильно установить диагноз и своевременно начать эффективное лечение.
- отсутствие необходимых средств диагностики. Недостаточное снабжение рентгеновской пленкой, отсутствие необходимой аппаратуры для ультрасонографического исследования, реактивов для выполнения биохимических методик снижает диагностический потенциал лечебного учреждения, что наносит существенный ущерб интересам пострадавшего.
- отсутствие необходимых средств лечения. Оказание первой медицинской помощи больным с массивными повреждениями мягких тканей лица не требует специальных лекарственных препаратов и эффективность начатого лечения зависит только от квалификации медицинского работника и внимательного отношения к больному. Для получения хорошего функционального результата необходимо соблюдать жесткую схему в лечении больных с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц, основным принципом которого является дифференцированный подход, в зависимости от стадии заболевания.
- позднее обращение к врачу. По нашим данным из 165 больных только 21% своевременно обратились за медицинской помощью, т.е. в течение первых 2-х суток.
- отсутствие преемственности в лечении. Нарушение преемственности в работе лечебных учреждений способствует росту ошибок и осложнений при лечении больных с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц. Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, в 19% было отмечено позднее направление больных на стационарное лечение. Одной их основных причин возникновения этих дефектов недостаточное руководство и контроль со стороны ведущих специалистов.
Результаты и обсуждение. Учитывая вышеизложенный опыт нами предложена схема «Алгоритм диагностики и лечения посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц», которая позволяет в минимальные сроки диагностировать и определять лечебную тактику в отношении больных с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственно-жевательных мышц и избежать грозных осложнении (рисунок 1).
Выводы. Таким образом, практическое применение в своей практике разработанного нами - алгоритма диагностики и лечения посттравматического оссифицирующего миозита собственно-жевательных мышц даст возможность практикующим врачам помнить, знать и не допускать ошибок, осложнении при диагностике и лечении больных с посттравматическим оссифицирующим миозитом собственножевательных мышц.
Литература
Овсянкин Н.А. Никитюк И.Е. Основные принципы обследования и лечения больных с посттравматическими гетеротопическими оссификациями в области локтевого сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011;5:8-12.
Жабин Г.И., Амбросенков А.В. Гетеротопические оссификации локтевого сустава. СПб.;2012. Доступно по: http://vredenreadings.org/arc/2011/Ambrosenkov.pdf.Ссылка активна: 12.06.2017.