Резюме
Изучено клиническое течение и лабораторные проявления туберкулезного менингита у 58 больных. Доказано, что для туберкулезного менингита в современных условиях характерны преобладание туберкулезного менингоэнцефалита и уменьшения частоты изолированной базилярной формы, роста сочетаний менингита с туберкулезом легких и внелегочными поражениями. Указано о необходимости повышения фтизиатрической насторожённости врачей общей медицинской сети
Ключевые слова: туберкулезный менингит, клинические симптомы, спинномозговая жидкость, компьютерная диагностика.
Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в странах СНГ считается стабильной, однако в условиях роста количество больных с устойчивыми формами туберкулеза и ВИЧ инфицированных пациентов ухудшилось клиническая структура болезни. Одним из самых тяжелых проявлений туберкулеза является разновидность поражения ЦНС- туберкулезный менингит (ТМ), который представляет собой поражения мягких мозговых оболочек головного мозга. Своевремен-ное выявление ТМ (в срок 10-12 дней) наблюдается лишь у 20-30% больных, что объясняется много-образием его клинических и морфологических проявлений[1;2].
ТМ, диагностированный в ранний период болезни, до вовлечения в процесс глубоких отделов мозга, возможно излечить.
Абсолютный диагностический критерий – нахождение микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости встречается редко. Вместе с тем, на современном этапе возможности исследования спинномозговой жидкости для этих целей значительно расширились. Доказано эффективность применения диагностических тестов таких как полимеразная цепная реакция, посев на жидкие питательные среды, молекулярно –генетический тест Gen-xpert.[3;4]
Цель изучение особенностей клинического течения и лабораторных изменений ТМ в современных условиях.
Материал и методы исследования. Обследовано 58 больных, поступивших в клинику Республиканского специализированного научно практического центра фтизиатрии с диагнозом ТМ в период 2001 по 2018гг. Всем больным наряду с клиническими наблюдениями проводили общепринятые лабораторные обследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, рентгенологическое, ультразвуковое и электрокардиографическое, полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР проводили одновременно в крови и ликворе, что обеспечивало сопоставимость полученных результатов. В анализе спинномозговой жидкости определяли следующие параметры: давление спинномозговом канале, цвет и прозрачность спинномозговой жидкости, выпадение «паутинной» пленки, содержание белка, сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости. Для ТМ считали характерными следующие изменения в спинномозговой жидкости: повышение содержание белка (норма- 0,2-0,4 г/л), плеоцитоз (норма ≤5 кл/мкл), высокое содержание лимфоцитов и меньшее –нейтрофилов; снижение содержание глюкозы( норма -2,783,89 ммоль/л) и хлоридов (норма -120-128 ммоль/л). 37(63,7±6,3%) больным проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга.
Результаты и обсуждение. Установлено, что продромальный период у всех больных характеризовался нарастанием вялости, адинамии, раздражительности, снижением аппетита, появлением катаральных явлений, головной боли, потерей интереса к окружающему.
Острое начало ТМ отмечено 17(29,3±5,9%), подострое у 41 (70,1±5,9%) больных. Анализ амбулаторных карт и анамнестических данных показал, что у 31±6,0% больных ТМ в период раздражения нервной системы протекал под маской «гриппа и ОРИ», у 24±5,5% больных под маской «нейроцируляторной дистонии», у 14±4,4 % заболеваний горла и носовых пазух, у 19±5,0%
постравматической энцефалопатии и 12±4,2% больные лечились самовольно и не выполняли своевременно врачебные рекомендации. Больные лечились с выше перечисленными диагнозами у терапевтов, невропатологов, ЛОР врачей.
Результаты гендерного состава представлены в рисунке 1. Среди обследованных было 31 (53,4±6,4%) мужчин и 27 (46,6±6,4%) женщин.
Проведен анализ длительности клинических проявлений ТМ у больных до поступления в противотуберкулезный стационар ( таблица 1). Как видно из таблицы, у 17(29±5,9%) больных этот срок
120
составил одну неделю, то у 22(37,9±6,3%) до двух недель. У 9(15,5±4,6%)больных длительность проявлений ТМ до поступления в стационар составил один месяц. Особое внимание следует уделить больным, у которых клинические проявления ТМ были более одного месяца (12,1±4,2%) и более (5,1±2,4%), что указывает на низкую насторожённость врачей обшей лечебной сети по выявлению ТМ.
|
№ |
Длительность |
Количество больных |
|
1. |
Одна неделя |
17(29±5,9%) |
|
2. |
Две недели |
22(37,9±6,3%) |
|
3. |
До одного месяца |
9(15,5±4,6%) |
|
4. |
Более одного месяца |
7(12,1±4,2%) |
|
5. |
Более 2-х месяцев и более |
3(5,1±2,4%). |
Таблица 1 - Длительность клинических проявлений туберкулезного менингита у обследованных больных
Анализ данных показывает, что туберкулезный менингит был выявлен в общей лечебной сети (ОЛС) у 28(48,2±6,5%) больных, в противотуберкулезном стационаре – 17(29,3±5,9%), самотеком больные поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии 13(22,4± 5,3%) больных.
В работе использован общепринятая классификация ТМ во фтизиатрической практике: выделяли базилярный менингит, менинго-энцефалит и спинальную форму. Диагноз базилярной формы туберкулезного менингита установлен у 26,3±7,1%, менингоэнцефалит- у 73,7±7,1% больных.
У 41 (70,6±5,9%) больного туберкулез был выявлен впервые, из них у 30 (73±6,94%%) больных ТМ сочетался с туберкулезом легких, у 11 (26,8±6,4%%) -с внелегочным туберкулезом. Среди 17(29,4±5,9%) повторных больных легочной туберкулез выявлен у 7(41,2±6,4%), внелегочной туберкулез у
10(58,8±6,4%). У пациентов с внелегочной формой туберкулеза чаще встречались такие формы как: туберкулезный мезоаденит (28,5±5,9%) туберкулез периферических лимфатических узлов (19±5,0%), туберкулез костно –суставной системы (23,8±5,5%), туберкулез мочевых путей (19±5,0%), туберкулезный плеврит(9,5±3,7%).
Среди больных с активным легочным туберкулезом преобладал диссеминированный туберкулез легких 27(73±5,7%), что подтверждает литературные данные о том, что наличие диссеминированного туберкулеза является высоким фактором риска при развитии туберкулезного менингита [5]. У 37 (63,7±6,2%) больных отмечено подострое начало ТМ, у 21(36,3±6,2%) - острое.
Клинически у всех больных при поступлении в клинику центра определялись менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, верхний и нижний Брудзинского, Кернига, наличия патологических рефлеков – Бабинского, Россолимо, рисунок 3).
Как видно, из рисунка 3, наиболее часто при туберкулезном менингите наблюдались такие симптомы как: головная боль (100%), тошнота или рвота (100%), ригидность мышц затылка (100%) и симптом Кернига (100%). Симптом Брудзинского (верхний –и нижний) наблюдали у 40(68±6,0%) больных. У 50(86±4,4%) больных отмечено появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Рассолимо).
У обследованных пациентов отмечали наличие вегетативных нарушений (табл.2).
Таблица 2 - Частота вегетативных нарушений у обследованных больных ТМ
|
№ |
Симптомы |
Частота в % |
|
1 |
Повышение t тела (от субфебрильной до гектической) |
51(87,9±4,2%) |
|
2 |
Адинамия |
100% |
|
3 |
Сонливость |
49(84,4±4,6%) |
|
4 |
Отсутствие аппетита |
100% |
|
5 |
Запоры |
36(62±6,3%) |
|
6 |
Красный стойкий разлитой дермографизм |
43(74,1±5,7%) |
|
7 |
Пятна Труссо |
38(65,5±6,1%) |
|
8 |
Умеренная синусовая тахикардия или брадикардия |
52(89,6±4,0%) |
|
9 |
Лабильность пульса |
14(24,1±5,4%) |
|
10 |
Нарушение мочеиспускания (задержка сменяется недержанием) |
26(44,8±6,4%) |
|
11 |
Боли в животе, спазм кишечника |
21(36,2±6,2%) |
Как видно из таблицы 2, у больных ТМ наиболее часто наблюдались такие вегетативные нарушения, как повышение температуры тела (87,9±4,2%), адинамия (100%), сонливость (84,4±4,6%), красный стойкий дермографизм (74,1±5,7%) и наличие пятен Труссо (65,5±6,1%).
Поражение черепно-мозговых нервов имеет большое диагностическое значение в клинике
туберкулезного менингита. Установлено, что наиболее часто поражается III пара черпно мозговых нервов в виде птоза, дилопии, расходящейся косоглазия (50±6,5%, табл.3).
Таблица 3 - Частота поражение черепно-мозговых нервов у больных с ТМ в %
|
№ |
Поражение черепно-мозговых нервов |
Количество больных |
|
1 |
III пара |
29(50±6,5%) |
|
2 |
VI пара |
16(27,5±5,8%) |
|
3 |
VII пара |
14(24,1±5,5%) |
|
4 |
IX-X-XII пары нервов |
18(31,0±6,1%) |
Обследование глазного дна показало, что у всех пациентов имело место ангиопатии сетчатки глаз, у 8 (13,7±4,4%)- явления атрофии зрительного нерва.
В процессе обследования установлено, что у 77,5±5,4% больных отмечено повышенное давление в спинномозговом канале (таблица 4). Характер спинномозговой жидкости у 87,9±4,2% пациентов была прозрачной. Для большинства больных с ТМ 83±4,8% было характерно наличие ксантохромии. У 93,1±3,3% больных отмечено лимфоцитарный цитоз. У 58,6±6,4% больных наблюдали выпадение
«фибриновой» пленки. Повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости до 2,3г/л отмечено у 89,6±4,0% больных. Снижение глюкозы в спинномозговой жидкости установлено у 75±5,6% пациентов.
Таблица 4 - Частота соответствия данных лабораторных исследований СМЖ параметрам, характерным для ТМ
|
№ |
Параметр СМЖ, характерный для ТМ |
ТМ |
Абс. количество больных |
|
|
соответствует |
не соответствует |
|||
|
1 |
Повышенное давление в спинномозговом канале |
45(77,5±5,4%) |
13(22,5±5,4%) |
58 |
|
2 |
Прозрачная |
51(87,9±4,2%) |
7(12,1±4,2%) |
58 |
|
3 |
Ксантохромия |
48(83±4,8%) |
10(17±4,8%) |
58 |
|
4 |
Белок ↑ |
52(89,6±4,0) |
6(10,4±4,0 |
58 |
|
5 |
Фибриновая пленка |
34(58,6±6,4%) |
24(41,4±6,4% |
58 |
|
6 |
Лимфоцитоз |
54(93,1±3,3%) |
4(6,9±3,3% |
58 |
|
7 |
Глюкоза↓ |
44(75±5,6%) |
14(25±5,6%) |
58 |
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости проведены у всех больных. Если в мокроте МБТ обнаружены у 14 (24,1±5,5%) больных, то в спинномозговой жидкости - у 5 (8,6±3,5%), при ПЦР исследовании ликвора обнаружено МБТ также у 6 (10,3±3,8%) больных. ПЦР крови у всех обследованных была положительной.
Данные полученные при КТ головного мозга представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Данные полученные при КТ и МРТ у больных ТМ
|
№ |
Признак |
Количество больных в % |
|
1 |
Отек головного мозга |
28(75,7±5,5%) |
|
2 |
Гидроцефалия |
33(89,1±4,0%) |
|
3 |
Очаговые изменения |
18(48,6±6,5%) |
|
4 |
Другая патология |
8(21,6±5,3%) |
Преобладали признаки отека головного мозга(75,7±5,5%), гидроцефалии (89,1±4,0%).
На фонедлительной интенсивной и поддерживающей комплексной терапии отмечено клиническое излечение у 35(60±3,7%), излечение с дефектом у 11(18,4±5,0%) и смерть наступило у 12(20,6±5,2%) больных.
Анализ умерших больных показал, что течение первых 3 суток после поступления в клинику умерли 5 больных, 4 больных – в течение 10 дней, 3 – в течение 1 месяца после поступления в клинику. У всех умерших наблюдался поздно диагностированный ТМ, основными причинами смерти была церебральная кома с развитием паралича сосудистого и дыхательного центра.
Выводы. Для туберкулезного менингита в современных условиях характерны: преобладание туберкулезного менингоэнцефалита и уменьшения частоты изолированной базилярной формы, роста сочетаний менингита с туберкулезом легких и внелегочными поражениями. Необходимо отметить, что часто туберкулезный менингит протекает под маской гриппа, ОРИ, нейроциркулятоной дистонии, поражения ЛОР органов, что диктует о необходимости повышения фтизиатрической насторожённости врачей общей медицинской сети.
Литература
- .Покровский В.И., Литвинов В.И., Ловачева О.В., Лазарева О.Л. Туберкулезный менингит. – Москва, 2005. - .243 с.
- .Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит, вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов. Астана, 2010. – 100 с.
- . Алиев Д.К. Значение исследования спинномозговой жидкости в диагностике туберкулезного менингита // Материалы 1-ой международной заочной научно –практической конференции. Ростов –на Дону.-2014. С.61-71.
- . Henry M., Hoizman R. Tuberculosis of the brain, meninges and spinal cord// Tuberculosis / Eds W. Room, S. Garay-Philadelphia. 2004.-P.445-464.
- Васильев А.В. Внелегочной туберкулез. Санкт – Петербург. 2000 - С.147-162