Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Мультимодальная анестезия при осложненных интраабдоминальных хирургических инфекциях

Резюме

Нами была ретроспективно исследована истории болезни 128 больных с интраабдоминальной хирургической инфекцией в городской клинической больнице №1 г. Шымкента находив-шихся на лечении в ОРИТ за период с 2017г. по 2018 г. Все больные оперированы в условиях мультимодальной анестезии. Анальгетический компонент обеспечивала фентанилом, миорелаксацию – аркуро- ном. Катетеризацию эпидурального пространства проводила на уровне Th12 –L1 7,5 % раствором наропина. Мультимодальная анестезия обеспечивала у больных с интраабдоминальной хирургической инфекцией надежную антиноцицептивную защиту во время операции, предупреж-дая развитие ателектазов и пневмоний, к раннему восстановлению моторики кишечника в после-операционном периоде.

Ключевые слова: интраабдоминальная инфекция, антиноцицепция, мультимодальная анестезия, перитонит, летальность, АРАСНЕ II.

Актуальность. На современном уровне развития анестезиологии наиболее надежную и управляемую антиноцицепцию при выполнении травматичных операций в грудной и брюшной полости обеспечивает так называемая комбинированная анестезия» (КА), состоящая из двух главных компонентов: неглубокой общей анестезии и грудной эпидуральной анальгезии. Разумеется, возможны разные варианты КА в зависимости от выбора анестезиологом конкретных препаратов, их комбинаций и методики введения. Основываясь на сведениях о фармакодинамике лекарств, данных литературы, собственном многолетнем опыте, а также концепции мультимодальной антиноцицепции, мы остановились на сочетании внутривенного введение фентанила, пропофола и грудно-поясничной эпидуральной анальгезии наропином в сочетании с адреналином.

Цель исследования заключается в изучении эффективности применения мультимодальной анестезии как компонента интенсивной терапии у пациентов с осложненной интра- абдоминальной хирурги-ческой инфекцией.

Материал и методы. Ретроспективно была проведена исследование истории болезни у 128 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет с разлитым гнойным перитонитом, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в городской клинической больнице №1 г. Шымкента. Из них - 86 мужчин, 42 - женщин. Очагами инфекции разлитого острого перитони-та были червеобразный отросток который составлял (35,9%) при перфоративном, флегмонозном, гангренозном аппендиците, желчный перитонит (22,6%) при наличии гангренозного, флегмонозного, перфоративного холецистита, поджелудочная железа (9,6%) при остром деструктивном панкреатите, панкреонекрозе, перфоратив-ной язве желудке и 12 перстной кишке (13,2%), острой кишечной непроходимости (17,1%).

Таблица 1 - Структура больных по нозологии и половому составу

Нозология

%

мужчины

Женщины

1

Желчный перитонит

22,6

19

10

2

Аппендикулярный перитонит

35,9

31

15

3

Деструктивный панкреатит

10,9

10

4

4

ОКН

17,1

14

8

5

Перфоративная язва желудка

13,2

12

5

 

Всего

100

86

42

Все пациенты находились в разных фазах абдоминального сепсиса, который диагностировали согласно критериев Чикагской согласительной конференции АССР/ SCCM [2]. Общая летальность составила 24,2%. Исследования проводилась стандартизацией пациентов по принципам интенсивной терапии (хирургическая санация и дренирование очага инфекции, антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, детоксикация). Обследование пациентов включало развернутые общеклинические и биохимические анализы крови, кислотно-щелочное состояние и электролиты (Medicus Easy Stat).. В комплексной оценке степени эндогенной интоксикации (ЭИ) учитывалась ее объективно-клинические проявления и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Прогнозирование и исход интраабдоминальной хирургической инфекции проводили по шкале АРАСНЕ II, согласно 12-ти показателям, полученных в первые 24 часа нахождения больных в ОРИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммировались для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.

Все пациенты оперированы в условиях мультимодальной анестезии после предоперационной подготовки, объем которой зависел от степени дегидратации, т.е. от объема патологических потерь. Если степень дегидратации не более 10 % массы тела объем инфузии составлял 3035 мл/кг, а при дегидратации более 10 % массы тела объем инфузии увеличивали до 35-50 мл/кг под контролем минутного диуреза, гематокрита. Во время оперативного вмешательство в качестве основного анестетика применяли пропофол в дозе 0,3-4,0 мг/кг х час.Анальгетический компонент анестезии обеспечивала фентанилом, миорелаксацию –аркуроном. Катетеризацию эпидурального пространства начинала до введения пациента в анестезию и проводили на уровне Th12 –L1 . Эпидуральную анестезию осуществляла 7,5 % раствором наропина после тест-дозы 3 мл, в начальной дозе 8 мл, затем фракционное введение по 5 мл до окончание операции каждые 2 часа и в послеоперационном периоде введение 0,2% наропина осуществляли при помощи волюметрического инфузионного насоса со скоростью 8-10 мл/ч, очень редко - 12 мл/ч. В некоторых случаях несмотря на такое сочетание анестезии, выполнялась интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Результаты лечения оценивали по длительности нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности.

Результаты и их обсуждение. Тяжесть состояния у всех пациентов была обусловлена развитием синдрома энтеральной недостаточности (угнетение двигательной активности, секреторной, переваривающей и всасывающей функций кишки) с выраженной эндогенной интоксикацией, артериальной гипотонией, обусловленной общей дегидратацией, гипонатриемией. По шкале АРАСНЕ II средний балл у умерших больных при поступлении составил 29,4, а процент летальности составлял 77,2% ± 1,6. на последующих этапах исследования количество баллов и процент летальности значительно не отличались. Однако динамика снижения процента летального исхода по мере увеличения срока пребывания в стационаре не носила достоверного характера.

По стадиям течения патологического процесса и степени тяжести эндогенной интоксикации пациенты разделены на три группы:

І группу составили пациенты с наличием признаков синдрома системного воспалительного ответа (СВО) и компенсированным вариантом эндогенной интоксикации ( ЛИИ 2,8 ±0,7). У больных этой группы все признаки эндогенной интоксикации и ответной реакции на воспаление удалось предотвратить на 4-5 сутки после операции. Летальных исходов в этой группе не было.

ІІ группу составили пациенты с признаками полиорганной недостаточности ( тяжелый сепсис), субкомпенсированным вариантом течения ЭИ ( ЛИИ 6,1± 0,04) на фоне сниженных компенсаторно-адаптационных процессов. Обратный регресс эндогенной интоксикации наступала к 8 дню, а у пациентов, прооперированных по техническим причинам не в условиях мультимодальной анестезии, прогрессировал эндотоксикоз, ухудшение общего состояния с клиниколабораторными проявлениями полиорганной недостаточности. Летальность в этой группе составила 19,1 %.

ІІІ группу составили пациенты с декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации ( ЛИИ 7,2±0,08), острой печеночно-почечной недостаточностью с ярко выраженной клиниколабораторными данными, сложными нарушениями водно-электролитного обмена, декомпенсированным метаболическим ацидозом, гиперосмолярным синдромом, нестабильной гемодинамикой, что требовало применение вазопрессоров (тяжелый сепсис, септический шок). Положительная динамика клинико-лабораторных показателей у этих пациентов наблюдались на 3-е сутки после операции. Они заключались в достоверном регрессе энцефалопатии (с 10,4 ± 1,7 до 12,5 ± 2,4 баллов по шкале Глазго), увеличении темпа диуреза на 45 ± 4,1 %, стабилизацией гемодинамики, что потребовались снизить дозы вазопрессоров , нормализации осмолярности, азотемии в плазме крови по сравнению с исходными показателями. Однако положительная динамика носила мозаичный характер, особенно у пациентов с неадекватной санацией очага инфекции, что требовало проведения активных методов детоксикации. Летальность в этой группе составила 25,4%.

У пациентов с острым разлитым перитонитом достижение положительных результатов возможно только при условии разрешения хирургической проблемы на фоне проведения комплексной программы интенсивной терапии, одним из компонентов которой являлась мультимодальная анестезия во время оперативного вмешательства с продленной эпидуральной анестезией в послеоперационном периоде. Положительной стороной такого сочетания являлось максимальное обеспечение адекватной анестезии у пациентов с эндотоксикозом, полиорганной недостаточностью на фоне сопутствующей патологии во время операции (использование малых доз наркотических анальгетиков, адекватная защита от хирургической агрессии вследствие нормализации нейроциркуляторных и нейрогуморальных реакций пациента, максимальная релаксация).

Продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде у пациентов с острым разлитым перитонитом приводит к восстановлению чревного кровотока, увеличению регионарного кровообращения в органах брюшной полости, уменьшению степени ишемических повреждений, повышает тонус кишечника и раннему восстановлению моторики в сочетании со снижением проницаемости микрососудистого русла. Все это являлось мерой профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии, что существенно улучшило течение заболевания. Комплекс интенсивной терапии на фоне периоперационного эпидурального блока как его компонента, позволил оптимизировать лечебный процесс и значительно снизить летальность.

Выводы: 1.Послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс- ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем.

2.Использование мультимодальной анестезии у больных с интраабдоминальной хирургической инфекцией обеспечивала надежную антиноцицептивную защиту от хирургической агрессии, что позволило избежать назначения, уменьшить дозу и кратность введения наркотических анальгетиков во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

3.Как компонент интенсивной терапии мультимодальная анестезия у больных с острым разлитым перитонитом в послеоперационном периоде способствуют предупреждению дыхательных застойных расстройств, раннего восстановления моторики кишечника, снижении интраабдоминаль- ного давления, восстановлении перфузии спланхнической зоны.

Литература

  1. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. // Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - N1. - С. 59-66.
  2. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. // Там же. - 2000. - N5. - С. 71-76.
  3. Овечкин А.М. // Актуальные проблемы медицины критических состояний: Сборник лекций, Петрозаводск, 2002. - Вып. 9. - С. 193-207.
  4. Осипова Н. А. // Анестезиол. и реаниматол. - 1998. - N5.-С. 11-15.
  5. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. // Там же. - 1999. -N6. - С. 13-18.
  6. Armstrong С., Blower А. // Gut. - 1987. - Vol. 28. -P. 527-532.
  7. Asoh Т., Shirasaka С., Uchido I., Tsuji H. // Ann. Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 770-776.
  8. Balfour J., Fitton A., Barradell L. // Druds. - 1996. - Vol. 51. - P. 639-657.
  9. 9.Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А. и соавт. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога// Вестник интенсивной терапии. – 2004. - №5. – С. 178-180.
  10. 10.Смит Й.,Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия: Перевод с англ.- М.; СПб., 2002.- С.48.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.