Анализ обеспечения анестезиологического пособия при трансплантации почек

Резюме

В городской клинической больнице №1 г. Шымкента ретроспективно изучены истории болезни 99 больных в возрасте 18-60 лет, из них мужчины – 77, женщины – 22 которым было проведена операция пересадка почки за период 2014 -2018 годы. Донорами 75 случаев были родственники и в 24-х случаях безвозмездные доноры, совместимый по результатам фенотипиро- вания и кросс-матч. Гемодиализный стаж и длительность заболевания составил в среднем от 5 месяцев до 13 лет. Обследование потенциальных доноров и реципиентов проводилось в соответствии клиническим протоколам МЗ РК, включая HLA- типирование и реакцию кросс-матч, мульти- спиральную компьютерную томографию (GEOPTIMACT 660, PHILIPSBRILLIAN-CECT 64 SLICE) вангиорежиме, МРТ(MRT-1,5TVantageTitan). При выписке у 98 реципиентов показатели азотистых шлаков установились в пределах нормальных значении, креатинин плазмы крови сохранялся в пределах 108,44–85,5 мкмоль/л.

Ключевые слова: почечная недостаточность, трансплантация почки, гемодиализ, анемия, предоперационная подготовка, анестезиологическое пособия.

Актуальность. По данным мировой литературы, выживаемость почечного трансплантата на сегодняш-ний день превышает 98% в первый год после пересадки почки. Причем, нельзя не отметить качество и восстановления функциональной способности пересаженной почки наряду адекватно выполненной трансплантацией и зависимость от анестезиологической защиты организма на фоне грубых гемодинамических и метаболических нарушении [1-3].Проявленияпериоперационных осложнений при трансплантации почки непосредственно связано с исходным уровнем тяжести заболевания, а также качеством анестезиологической защиты от хирургического стресса и от интенсивной терапии.В связи,с этим адекватная предоперационная оценка состояния пациента и его коррекция, индукция и поддержание адекватного уровня анестезии, осуществление необходимого мониторинга и интенсивная терапия остается одним из актуальной проблемой. Интраоперационное снижение ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата на этапе его реваскуляризации необходимое условие для обеспечения быстрой функции трансплантата, поэтому адекватный уровень анестезии и периоперационной интенсивной терапии являются чрезвычайно важной в комплексе противоишемической и противореперфузионнойзащиты эндотелия почечного трансплантата [1-5].

Целью работы: изучить влияние анестезиологического пособия при трансплантации почек.

Материалы и методы: В городской клинической больнице №1 г. Шымкента ретроспективно изучены истории болезни 99 больных в возрасте 18-60 лет, из них мужчины – 77, женщины – 22 которым было проведена операция пересадка почки за период 2014 -2018 годы.

Таблица 1 - Распределение больных по поло-возрастному составу

Донорами 75 случаев были родственники и в 24-х случаях безвозмездные доноры, совместимый по результатам фенотипирования и кросс-матч. Гемодиализный стаж и длительность заболевания составил в среднем от 5 месяцев до 13 лет. Показаниями к трансплантации почки у всех пациентов явилась терминальная хроническая почечная недостаточность.Обследование потенциальных доноров и реципиентов проводилось в соответствии клиническим протоколам МЗ РК, включая HLA- типирование и реакцию кросс-матч, мультиспиральную компьютерную томографию (GEOPTIMACT 660, PHILIPSBRILLIANCECT 64 SLICE) в ангиорежиме, МРТ(MRT-1,5T VantageTitan). А также были исследованы общеклинические и биохимические анализы, кислотнощелочное состояние и электролиты (ABL 800). В предоперационной подготовке ведущее место занимал сеанс гемодиализа, который проводился на аппарате «FreseniusMedicalCare 4008S» с индивидуализированной программой для каждого больного и определялось ритм, продолжительность сеансов, соответственно электролитному составу диализата, по интенсивности извлечения шлаков и избыточной жидкости из организма.

По результатам исследования на Cytomegalovirus были выявлены у 54 больных Ig G , а у 6-х больныхIgM, которым проводились в предоперационной подготовке несколько сеансов плазмафереза. Для борьбы с анемией применяли комплекс мероприятий, включающий рациональное питание, применение препаратов железа, стимуляторы эритропоэтинарекормон в дозе 2000- 4000 МЕ, трансфузии лейкофильтрованнойэритроцитной массы 1-2 дозы, с целью профилактики раннего отторжения трансплантата применяливалганцикловир в дозе 450 мг/сутки и програф 1мг/сутки, преднизолон 50мг peros. Выбор антибактериальных препаратовопирался на чувствительности выделенной микрофлоры, где преобладали грамм отрицательные микрофлоры, а дозы препарата определялись с учетом выделения его из организма (почками, во время гемодиализа, кишечником) и скоростью метаболизма в организме. В периоперационном периоде налажена доступ к артерии путем катетеризацией лучевой артерии (катетер -Ohmeda, США) регистрировали показатели Ср.АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС). На инвазивном мониторе «NIHONKONDEN» контролировали центральное венозное давление(ЦВД), сердечный индекс(СИ), минутный объем сердца (МОС), ударный объем (УО). В интраоперационном периоде проводиласьинфузионная терапия кристаллоидами 10-15мл/кг/час с учетом гидробаланса. При выборе анестезиологического обеспечения учитывалась их влияния на функции почек, особенно на почечную гемодинамику. По данным многих авторов наиболее благоприятным считается общая анестезия с ИВЛ.

Нами для оперативного вмешательства применяласьмультимодальнаяанестезия с использованием анестетиков внутривенной и ингаляционной анестезии с ИВЛ. Индукция болюснопрофол (1,52,5 мг/кг )фентанил (0,1 мг в/в), миорелаксация: польсуксан 100 мг при условии уровня калия ниже 5 ммоль/л и с использованием прекураризации, атракуриумбесилат (тракриум) (25 мг в/в ). После индукции в анестезию продолжали ингаляцию севофлюрана (1,0-2,5 об%) которая характеризуются минимальным влиянием на функцию печени и почек. Искусственную вентиляцию легких кислородновоздушной смесью в режиме нормовентиляции (pCO2- 39-40 mmHg)проводили с помощью наркозного аппарата «Primus®» (Германия) по методике «LowFlow». Суммарный поток свежих газов составлял 0,7-1,3 л/мин, с FiO2 - 40%. Анестезиологический компонент дополнялись болюсным введением фентанила. По ходу операции средняя потребность в фентаниле составила 1,5 – 2,2мкг/ кг/ч. Атракуриум вводили с помощью дозатора 0,03- 0,01 мг/кг/ч и 0,14 ±0,02 мг/кг/час соответственно.

Исследования проводились на этапах:при поступлении,интраоперационно, I-III-V-VII сутки после операции,определяли содержание электролитов плазмы, мочи, концентрации гемоглобина и общего белка. Функцию почечного трансплантата оценивали по концентрации креатинина плазмы и мочи, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, суточному диурезу, фракции экскретируемого натрия. Эти данныедемонстрировали транзиторной по времени ишемии (первичная тепловая + вторичная тепловая+холодовая ишемия) эпителия проксимальных канальцев нефронов высокочувствительных к гипоксии, и влияние операционного стресса, вызванного оперативным вмешательством и опосредственно характеризовала адекватность анестезии.

Результаты и их обсуждение. У всех больных с терминальной стадией ХПН в исходном состоянии имелись: гипердинамический тип кровообращения, СИ 4,9 ± 0,2 л•мин–1•м–2 с нормальной фракцией выброса левого желудочка сердца 70,8 ± 1,3 % и артериальная гипертензия -150/ 95 мм.рт.ст.,.Ср.АД 115-120 мм.рт.ст. Проводилась коррекция гипотензивными препаратами группы ингибиторы АПФ в обычных дозировках, кроме случаев (7 больных) тяжелой хронической почечной недостаточности, со скоростью клубочковой фильтрации 10 мл/мин.и ниже. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004) увеличение содержания креатинина на 50% и более, или повышение его уровня >265 ммоль/л отменялась терапии ингибиторами АПФ, также и при гиперкалиемии у 11 больных (содержание калия в плазме >6,0 ммоль/л у 9 больных). В таких случаях использовалась их комбинации с антагонистами кальция.

Имелись умеренная анемия (100,8 ± 3,9 г/л) после антианемической терапии, что не лимитировала доставку кислорода. Состояние кислородного режима характеризовалась следующим образом: доставка кислорода составляла 500,2 ± 18,4 мл ´´ мин–1•м–2. Потребления и утилизации тканями кислорода - соответственно 142,7 ± 7,2 мл•мин–1•м–2 и 31,5 ± 0,7 %.

После пересадки согласно полученным даннымисследования, первичная функция трансплантата появилась интраоперационнов 92-х случаях, что исключала проведения гемодиализа.

Гемодинамические показатели во время операции имели нормодинамический тип кровообращения.

Таблица 2 - Сравнительные показатели гемодинамики

Концентрация калия и натрия в сыворотке крови, а также их экскреция мочой на всех этапах наблюдения были в пределах нормы,и их концентрация в плазме крови составляли соответственно 4,08 ± ± 0,2 ммоль/л и 138,3 ± 1,3 ммоль/л.

На I-III сутки после операции у реципиентов имелись относительнаягипердинамия кровообращения, а с пятых суток у всех больных регистрировали нормодинамический тип кровообращения. Потребление тканями кислорода было близко к физиологическим значениям, что обеспечивалось высокими показателями доставки и утилизации кислорода.

Суточный диурез у всех больных на всех этапах исследования на фоне умеренной стимуляции фуросемидом колебался от 600 мл до 20 л, у 7-х больных объем диуреза без стимуляции во время операции составила ниже 500мл,но в после операционном периоде объем почасового диуреза увеличи-лась до 100мл/ч., у 4-х больных в послеоперационном периоде наблюдалось отсутствия диуреза, поэтому потребовалось применения гемодиализа. У остальных больных объем диуреза в послеоперационные сутки составили в пределах 1600-12000 литров, что потребовалось проведения инфузии с учетом гидробаланса. Основными компонентами инфузионной терапии явились кристаллоиды (натрия хлорид/кальция хлорид, изотонический раствор натрия хлорида, сбалансированные солевые растворы, не содержащие К+). В последующие суткитемп диуреза имел тенденции к снижению. Скорость клубочко-вой фильтрации у реципиентов на всех этапах исследования была достаточно высокой. Снижение тубулярной реабсорбции натрия наблюдали на протяжении первых 3-х суток у 6 больных, и только на 5-7-е сутки показатель фракции экскретируемого натрия достигал нормальных значений и составил в среднем 2,03 ± 0,05 %, что характеризовала незначительную транзиторную по времени ишемию в интраоперационном периоде, тем самим способствовала быстрому восстановлению первичной функции пересаженной почки.

Исходно у всех больных отмечались высокий уровень азотистых шлаков (мочевина-16,4 ммоль, креатинин-434ммоль) и, после 2-3 сеансов гемодиализа их уровень нормализовались. В дальнейшем наблюдалось достоверное снижение концентрации азотистых шлаков с 2-3 суток и к 5–7-м суткам приобрела ближе к значениям - мочевина-10,4ммоль, креатинин-142ммоль. При выписке у 98 реципиентовпоказатели азотистых шлаков установились в пределах нормальных значении, креатинин плазмы крови сохранялся в пределах 108,44–85,5 мкмоль/л.

У 7 больных были ранние и поздние осложнения: у одного через 2 часа после операции тромбоз почечной артерий, у 4-х лимфацелия, у 2-х больных несостоятельность анастомоза. Летальность у 1 больной на 24-е сутки в связи развитием тромбоэмболии легочной артерии.

Выводы:

1. Индивидуализированная подготовка (коррекция метаболизма, анемии, гемокоррекция – гемодиализ, плазмаферез) больных и рациональная выбор анестезии при операции трансплантации почек способствуют благоприятному исходу восстановления первичной функции пересаженной почки.
2. Известно, что операционная травма, и консервациявызывают кратковременное, транзиторное нарушение функции пересаженной почки, амультимодальная анестезияснормодинамическим типом гемодинамики, способствуют уменьшению ишемических и реперфузионных повреждении трансплантата на этапеегоревас-куляризации, чемусвидетельствовала восстановления реабсорбции натрия.
3. В раннем послеоперационном периоде функции почечных трансплантатов привели к постепенному восстановлению функции начиная с I-IIсутки на фоне рациональной корригирующей терапии с учетом гидро-ионного баланса, метаболизма, гемодинамики, кислородного режима.

Литература

1. FineR.N.,GruskinA.B.(ed.)End stage renal disease in children-Philadelphia: W.B. Saunders, 1984
2. Диагностика хронической почечной недостаточности и особенности выявления ее стадий при урологических заболеваниях.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 9. (соавт. Данилков А.П., Иващенко В.В., Константинова О.В., Конькова Т.А., Наумов А.Г.).
3. Нарушения сердечно-сосудистой системы у диализных больных и возможности их коррекции.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 6. (соавт. Данилков А.П.,
4. Румянцев В.Б., Осмоловским Е.О., Иващенко В.В., Задоев С.А., Ржевская О.Н.). 4.Влияние эфферентных методов детоксикации на функциональные свойства эритроцитов.// Методические рекомендации. 98/19. М., Минздрав РФ, НИИ урологии МЗ РФ, 2000, с. 10. (соавт. Данилков А.П., Самойлов М.В., Наумов А.Г., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Атамеев О.В., Задоев С.А.).
5. Шишло А.А., Горяйнов В.А., Каабак М.М. Трансплантация почки у детей // Хирургия. - 2008. - № 6.- С. 5862
6. Применение четырехкомпонентной схемы иммуносупрессии после трансплантации почки.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 8. (соавт. Данилков А.П., Макарова И.Ю., Добросмыслов И.А.).
7. Клейза В.И., Дюшените Д.Э., Стенайтите Н.И., Дайнис Б.Э. Наш первый опыт трансплантации почки у детей // Педиатрия. - 1978. - 2.- 8285.
8. Руководство по трансплантации почки: Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюк. — 2004.
9. Loirat C. et al. Report on management of renal failure in children in Europe, XXIII, 1992 // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1994.- Suppl. 1. -2640.