Резюме
Главными задачами в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта являются, кроме профилактики повторного инсульта, проведение реабилитационных программ (направленных на коррекцию двигательных, речевых расстройств, когнитивных нарушений), стабилизация психоэмоционального статуса и обеспечение корректного и качественного общего ухода за пациентами с тяжелыми двигательными расстройствами и нарушением функций тазовых органов. В статье рассмотрены принципы реабилитации постинсультных больных с двигательными нарушениями.
Ключевые слова: инсульт, двигательные нарушения, реабилитация.
Одним из важных факторов успеха реабилитации после инсульта является наличие инфраструктуры для оказания реабилитационной помощи. В некоторых развитых странах, например, в Германии преобладает поэтапная модель реабилитации больных инсультом, рекомендованная Национальной целевой группой по реабилитации (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation); в этой модели имеющийся широкий спектр реабилитационных мер может использоваться в большей или меньшей степени, частично или последовательно, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента . Неотложная помощь в отделении инсульта называется фазой А, в то время как ранняя неврологическая реабилитация представляет собой фазу В ,т.е. вторым этапом лечения и реабилитации, характеризующегося все еще высоким спросом на лечение (иногда включая интенсивную терапию). В фазе С реабилитации после инсульта пациенты могут активно участвовать в терапии, но по-прежнему нуждаются в медицинском лечении и сестринской помощи. Фаза D-это фаза сразу после ранней мобилизации; строго говоря, этот этап соответствует идее реабилитации в более узком определении пост-стационарного лечения. Фаза Е включает профессиональную реинтеграцию, фаза F-непрерывные меры по поддержке,и улучшению функционирования.
На ранней стадии после инсульта прогноз пациента определяется в основном потенциальными осложнениями вследствие нарушения элементарных функций мозга. Благодаря современному лечению инсульта и неврологической интенсивной терапии, сегодня на 20% больше пациентов переживают инсульты, чем 20 лет назад, но те, кто выживает, также страдают более серьезно, чем их исторические коллеги [1].сход этих пациентов почти полностью зависит от профилактики и лечения осложнений, в частности:
- нарушение контроля дыхания
- дисфагия
- аспирационная пневмония
- повторный инсульт
- инфекция мочевыводящих путей
- сахар и электролитные нарушения
- сердечная аритмия
- тромбоз[1].
Методы и материалы: литературный обзор научных исследований.
Результаты
Успешная реабилитация зависит от систематического лечения междисциплинарной командой опытных специалистов. В области функционального восстановления, наблюдается значительный прогресс в понимании физиологии обучения, переучивания. Также были достигнуты успехи в поддерживающей фармакотерапии и робототехнике.
Основные задачи реабилитации
В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются:
- ранняя активизация больных;
- предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;
- восстановление активных движений.
При условии отсутствия общих противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий необходимо проводить следующие реабилитационные мероприятия с первого дня заболевания: лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения, вертикализация. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины показало, что применение ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента развития инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни пациентов к концу первого года с момента начала инсульта[2].
Одним из основных направлений реабилитации, прежде всего двигательных функций, является физическая реабилитация. Рассмотрим основные правила физической реабилитации пациентов с инсультами:
- Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, так как нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков:
- недостаточная респираторная функция, высокий риск аспирации слюной и отрицательное рефлекторное влияние;
- возможное появление болей в спине;
- отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние — ощущение себя тяжелым инвалидом.
- При необходимости нахождения пациента на спине следует соблюдать определенные правила позиционирования:
- голова пациента должна находиться по средней линии;
- туловище на пораженной стороне вытянуто;
- паретичное плечо поддерживается подушкой высотой 3–4 см;
- под ягодичной мышцей пораженной стороны должна располагаться плоская подушка высотой 2–3 см;
- в руке (на ладони) не должно ничего лежать, так как нахождение какого-либо предмета на ладони приводит к состоянию дискомфорта, что вызывает механическое растяжение мышц и, соответственно, нарастание мышечного тонуса;
- стопа ни во что не должна упираться, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приводит к повышению мышечного тонуса и, соответственно, к подошвенному сгибанию стопы.
- Требуется максимально ранняя активизация пациента — перевод в положение сидя.
- Создается оптимальное положение сидя — расположение пациента в прикроватном кресле, при этом под локоть необходимо помещать подушку.
- Требуется ранняя вертикализация[2].
Реабилитация ходьбы по Бобату и Войты
По нашему опыту, различные формализованные физиотерапевтические методы, такие как проприоцептивное нервно-мышечное облегчение или методы Бобата и войты, примерно одинаково эффективны . Все они основаны на передаче усвоенной производительности от одной двигательной задачи к другой. Метод Бобат, например, предполагает интенсивную подготовительную подготовку к ходьбе в положении сидя и стоя. В реабилитации позы и походки в дополнение к традиционным терапевтическим подходам все чаще используется специфический для конкретной задачи повторяющийся подход: т. е. двигательная задача, которую нужно изучить, должна выполняться путем повторения ее как можно больше раз[3].
Такой вид терапии относится к так называемым нейроразвивающим подходам к помощи людям с двигательными нарушениями. Эти подходы базируются на представлении о том, каким образом можно ограничить проявления патологического контроля над положением тела и движениями и стимулировать у пациента максимально нормальные или правильные движения[4] . Войта-терапия как метод реабилитации детей с двигательными нарушениями может быть реализован при частом повторении упражнений в течение длительного времени (3-4 раза в день по 20-30 минут на протяжении не менее одного года), и потому рассчитан на интеграцию родителей в процесс реабилитации. Родители проходят период обучения в Центре реабилитации под руководством специалиста Войта-терапевта с дальнейшим проведением упражнений дома. Войта-терапевт периодически проводит коррекцию комплекса упражнений во время консультаций или повторных курсов реабилитации[5].
Мы рекомендуем организовать временной курс реабилитации в три переходные фазы с различными целями, соответствующими дефициту пациента на момент каждой фазы:
- лежачие пациенты мобилизуется из постели;
- пациент, мобилизованный в инвалидное кресло, снова учится ходить;
- пациент, обретя способность ходить, научится делать это быстро и уверенно, также в условиях повседневной жизни.
Показано, что очень ранняя мобилизация пациентов с инсультом приводит к значительно лучшему функциональному восстановлению.Таким образом, нужно попытаться достичь кратко сформулированной цели “из постели!” в течение двух дней, пока пациент гемодинамически стабилен. Мобилизация через кровать в инвалидную коляску с повторной практикой должна дополняться обучением тому, как управлять инвалидной коляской и как стоять за столом, чтобы предотвратить функциональные нарушения путем сокращения сгибателей бедра и колена. Дополнительные преимущества вертикализации: профилактика пневмонии и венозных тромбозов, стимуляция вегетативной нервной системы, сенсорная активация через стояние.
Как только пациент, мобилизованный из инвалидной коляски, может сидеть на кровати и может выдержать вертикализацию в течение по крайней мере десяти минут, может начаться тренировка ходьбы.
Число шагов, практикуемых за одну тренировку, представляется важным, независимо от того, какой конкретный метод используется. Однако физиотерапевтам трудно самостоятельно выполнять физическую работу, необходимую для выполнения большого количества шагов, поэтому для этой цели рекомендуются тренажеры для тренировки походки (Рис.).
Машина позволяет пациенту, надев ремень безопасности, практиковать хождение снова и снова. Он не заменяет физиотерапевта, но комбинация машины и физиотерапевта более эффективна, чем только последний, и может предотвратить четверть всех случаев неспособности ходить, которые в противном случае последовали бы [6].
Заключение
Таким образом, успех и эффективность восстановления пациентов прежде всего зависят от применения комбинированной физической, логопедической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Значительный вклад в успех в восстановлении вносит соблюдение мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов. Хорошо организованная реабилитация двигательных расстройств после инсульта может обеспечить пациентам наилучшие функциональные результаты, достижимые на основе нашего современного научного понимания.
Литература
- Stefan Knecht, Prof. Dr. med., Stefan Hesse, Prof. Dr. med., and Peter Oster, Prof. Dr. med. Rehabilitation After Stroke
- E. R. Barantsevich, V. V. Kovalchuk, D. A. Ovchinnikov, Yu. V. Sturova: Modern aspects of organization of rehabilitation in stroke patients 2015, 211-212;
- Stefan Knecht, Prof. Dr. med., Stefan Hesse, Prof. Dr. med., and Peter Oster, Prof. Dr. med. Rehabilitation After Stroke;
- Н.С.Ахметова, Т.В.Варзина, А.А.Кизатова, М.Б. Сейсембекова: Основные положения бобат- терапии, 24;
- Булекбаева Ш.А., Дарибаев Ж.Р, Жылкыбаев Г.Л., Аманжол Д., Калиясов М.М. 2014: Применение войта-терапии в комплексной реабилитации неврологических больных детского возраста в филиале кф «UMC» национальный центр детской реабилитации, 39;
- Stefan Knecht, Prof. Dr. med., Stefan Hesse, Prof. Dr. med., and Peter Oster, Prof. Dr. med. Rehabilitation After Stroke;