Краткие итоги работы инсультной программы республики Татарстан: достижения, проблемы, пути решения

Резюме

За десять лет в Республике Татарстан была сформирована сеть из 18 сосудистых центров, работающих по унифицированным принципам. В статье приведены результаты анализа регистра инсульта Республике Татарстан. Основной акцент в работе сделан на результатах внедрения тромболитической терапии ишемического инсульта в рутинную практику сосудистых центров. Приведённые данные демонстрируют несомненный успех сосудистой программы в регионе: частота проведения тромболизиса при ишемическом инсульте в регионе выросла в 2,5 раза и в 2018 году составила 6,2%; снизилась летальность, ассоциированная с реперфузионной терапией. Наряду с этим выявлены определённые проблемы функционирования инсультной службы Республики Татарстан.Представлены пути решения выявленных проблем.

Ключевые слова: инсульт, сосудистый центр, тромболитическая терапия, прогностические шкалы

Современной системе помощи больным с инсультом Республики Татарстан в 2018 году исполнилось десять лет. За эти годы проведена огромная работа,как и организаторами здравоохранения, так и рядовыми сотрудниками сосудистых центров. В регионе создана сеть сосудистых центров (СЦ), осуществляющих медицинскую помощь по единым унифицированным принципам с соблюдением всех современных стратегий лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Одним из инструментов, позволяющих оценить эффективность работы системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, является регистр инсульта. С целью контроля качества работы сосудистых центров нами был проведен анализ данных регистра.

Историческая справка.

Республиканская целевая программа «Совершенствование системы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан (РТ) стартовала в 2008 году. В соответствии с этой программой были открыты четыре СЦ в городах республики (г. Альметьевск, г. Набережные Челны, г. Нижнекамск и г. Альметьевск). Первое инсультное отделение в регионе было открыто в 2006 году на базе Межрегионального клиникодиагностического центра (МКДЦ). МКДЦ был одним из пионеров применения тромболизиса при лечении больных с ишемическим инсультом в Российской Федерации[1,2]. Примечательным является факт, что первый тромболизис у пациента с инфарктом мозга в РТ был проведен 29 октября 2006 года во Всемирный день борьбы с инсультом. В 2006 году был выполнен и первый внутриартериальный тромболизис при острой окклюзии церебрального сосуда. В последующие годы в регионе поэтапно были открыты ещё 13 СЦ. В 2010 году Татарстан был включён в федеральную программу "Снижение смертности от болезней системы кровообращения". В настоящее время в РТ реализована трёхуровневая сеть СЦ, состоящая из 18 центров: первичные сосудистые центры, региональные сосудистые центры и Республиканский головной сосудистый центр (РГСЦ). РГСЦ развёрнут на базе МКДЦ. РГСЦ осуществляет мониторинг и контроль качества оказания медицинской помощи в СЦ.

Общие итоги работы сосудистых центров.

На основании данных регистра были получены количественные и качественные показатели работы инсультной службы РТ.

За 10 лет в СЦ пролечено более 100 тысяч пациентов с ОНМК. Структура пролеченных пациентов достаточно стабильная на протяжении нескольких лет: около 1,5% составляют пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями, около 9,5% — пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями, почти 14% — пациенты с транзиторными ишемическими атаками, три четверти пациентов с ОНМК — это пациенты с инфарктом мозга. Средний возраст пролеченных пациентов значимо не меняется и составляет 67,4±9,8 лет.Уровень летальности от инсульта в СЦ на протяжении последних пяти лет колеблется от 12 до 13%. Ежегодно в РТ выполняется около 100 операций у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями и около 200 операций по «выключению» аневризм церебральных артерий.

Реперфузионная терапия является наиболее эффективным и доказанным методом специфического лечения ишемического инсульта. Частота проведения внутривенной тромболитичес-кой терапии (ТЛТ) является маркером работы инсультной службы, как на уровне отделения, так и на региональном уровне[3]. К началу 2019 года в РТ проведено более 4000 случаев ТЛТ. В 2018 году частота проведения ТЛТ в СЦ РТ составила 6,2%. Летальность, ассоциированная с фактом проведения ТЛТ, за 10 лет снизилась почти в 3 раза с 15,2% в 2008 году до 5,1% в 2018 году. Частота развития симптомных геморрагических трансформаций за этот период также снизилась с 9,8% до 3,2%.

Наряду с внутривенным тромболизисом в нескольких СЦ РТ проводят эндоваскулярные реперфузионные вмешательства при инфаркте мозга. В МКДЦ были апробированы различные рентгенхирургические технологии реперфузии при ИИ: внутриартериальный медикаментозный тромболизис, аспирация тромба, тромбоэкстракция[4]. В 2018 году в СЦ РТ было выполнено более 50 внутриартериальных вмешательств при ишемическом инсульте.

Накопленный в РТ опыт нашёл своё отражение в Российских клинических рекомендациях по проведению внутривенного тромболизиса и реперфузионной терапии, соавторами которых являются сотрудники регионального головного сосудистого центра МКДЦ [5].

Обсуждение результатов анализа регистра.

Нами была проведена статистическая обработка данных госпитального регистра инсульта РТ за период с 2008 по 2018 год. Ниже приведены некоторые из полученных данных.

Частота проведения ТЛТ в целом по всем центрам РТ за 10 лет выросла в 2,5 % и достигла, как было указано выше, в 2018 г 6,2%. При анализе работы СЦ обращает на себя внимание значительное отличие частоты проведения ТЛТ между некоторыми центрами. Можно выделить «отстающие» центрыи центры-«лидеры». В «отстающих» центрах на протяжении нескольких лет частота проведения ТЛТ находится значительно ниже целевого уровня 5% от общего количества пациентов с ишемическим инсультом. Для центров-«лидеров» характерно стабильное превышение пятипроцентного порога на протяжении нескольких лет (диаграмма 1). Для всех «отстающих» центров характерной является кадровая проблема: более половины врачей-дежурантов в этих СЦ представлены врачами амбулаторного звена, которые не имеют опыта проведения тромболизиса.

Выявлены значительные различия частоты проведения ТЛТ в разных по тяжести инсульта группах пациентов. В группе лёгких инсультов (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении менее 9 баллов) частота ТЛТ составила 1,6%; в группе инсультов средней степени тяжести (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH от 9 до 15 баллов) — 7,6%; а в группе пациентов с тяжёлыми инсультами (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении более 15 баллов) тромболизиспроводился наиболее часто: в 13,1% случаях. При этом пациенты с лёгкими инсультами составляют более половины (51,0%) среди всех случаев с инфарктом мозга, а инсульты средней степени тяжести и тяжёлые инсульты 29,7% и 19,3% соответственно. Наиболее вероятными причинами низкой частоты проведения тромболизиса в группе лёгких инсультов являются, содной стороны,поздняя обращаемость пациентов с минимальной неврологической симптоматикой (за рамками терапевтического окна), с другой стороны, негрубый неврологический дефицит по мнению многих врачей не является основанием для проведения ТЛТ[3].

При анализе частоты проведения ТЛТ выявлено снижение этого показателя в группе тяжёлых инсультов за 10 лет: в 2008 году внутривенный тромболизис проводился в 18,0% случаях, а в 2018 году — в 11,9%. Такая динамика, наиболее вероятно, также связана с психологическими аспектами затруднений врача при принятии решения о проведении реперфузионной терапии: страх развития осложнений является наиболее частой причиной отказа от проведения ТЛТпри отсутствии абсолютных противопоказаний для введения альтеплазы[3,6].

Таким образом, анализ только одного показателя (частота проведения ТЛТ) выявляет наличие определённых «узких мест» в работе инсультной службы региона. Чрезвычайно актуальными для некоторых СЦ являются кадровой вопрос. С другой стороны, внимания требуют и психологические и субъективные факторы, ограничивающие применение тромболизиса у больных с инфарктом мозга.

Для полного решения этих проблем необходимо проведение комплекса мероприятий как на уровне руководства системой здравоохранения региона, так и на уровне конкретных медицинских учреждений.

Важной составляющей поддержания уровня профессиональной подготовки медицинского персонала являются регулярные образовательные мероприятия. С 2017 года сотрудники РГСЦ совершают ежемесячные выезды в ПСЦ региона с целью проведения лекций и мастер-классов (фотография 1).

Кроме этого, на базе МКДЦ проводится научно-исследовательская работа по оптимизации методик реперфузионной терапии. Одним из направлений этих исследований является внедрение прогностических шкал для оценки исходов тромболитической терапии. В нашей клинической практике апробировано несколько прогностических шкал с высоким уровнем валидности (DRAGON, SEDAN, GRASPS) [7]. Наш опыт подтвердил прогностическую ценность шкал DRAGON и SEDAN. Шкала DRAGON представляет наибольший интерес как средство поддержки принятия решения в рутинной практике работы СЦ.

Эта шкала была разработана для прогнозирования исходов ТЛТ у больных с ишемическим инсультом на основании анализа и статистической обработки данных 1319 пациентов, получавших лечение в клинике Университета Хельсинки. Суммарный балл (от 0 до 10) по этой шкале складывается из оцененных в баллах шести факторов: симптом гиперденсивности средней мозговой артерии/ранних признаков ишемии ((hyper)Densecerebralarterysign/earlyinfarctsigns) по данным рентгеновской компьютерной томографии, выраженности функциональных нарушений до развития инсульта по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) (prestrokemodifiedRankinScale), возраста (Age), уровня гликемии на момент поступления (Glucoselevelatbaseline), длительность интервала от начала заболевания времени до введения фибринолитика (Onset-to-treatmenttime) и значение по шкале инсульта NIH на момент поступления (baselineNIH) (таблица 1). По мнению разработчиков [8] этот прогностический инструмент позволяет предсказывать с большой долей вероятности выраженность неврологических нарушений через три месяца после проведения ТЛТ у пациентов с инфарктом мозга (таблица 2).

В качестве примера прогностической ценности шкалы DRAGON ниже представлен клинический случай. Пациентка А., 75 лет, была доставлена через 120 мин после развития слабости в правых конечностях и нарушения речи. Из анамнеза известно, что длительно страдала пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и сахарным диабетом, ранее инсультов не было. При осмотре в приёмном отделении выявлялись афазия, правосторонние гемиплегия, гемигипалгезия и гемианопсия (по шкале NIH 20 баллов); по данным лабораторных исследований значимых отклонений выявлено не было (тромбоцитов 120*10^9/л, гликемия 9,5 мМоль/л).

Таблица 1. Шкала DRAGON (от 0 до 10 баллов) для предикции 3-х месячных исходов после проведения тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом

1 9

Таблица 2. Прогностические показатели 3-х месячных исходов по шкале DRAGON

2 0

По данным компьютерной томографии головного мозга (рисунок 1) выявлялись гиподенсивность на уровне базальных ганглиев и симптом «гиперденсивности» средней мозговой артерии (по шкале ASPECTS 7 баллов). Учитывая отсутствие противопоказаний, было принято решение о введении альтеплазы в стандартной дозировке 0,9мг/кг в течение 60 мин. Сразу после введения альтеплазы регресса неврологического дефицита не произошло. Через 20 часов после ТЛТ (на фоне стабильного уровня артериального давления в целевых значениях) состояние пациентки ухудшилось с нарастанием неврологического дефицита до 26 баллов по шкале NIH. По данным компьютерной томографии головного мозга (рисунок 2) была выявлена геморрагическая трансформация с формированием паренхиматозной гематомы 2 типа. В последующем пациентка скончалась. При проведении ретроспективного анализа данного летального случая была проведена оценка по шкале DRAGON. Полученная оценка в 8 баллов (наличие гиперденсивности средней мозговой артерии и признаков ранней ишемии — 2 балла, отсутствие функциональных нарушений до развития инсульта по мшР — 0 баллов, возраст от 65 до 79 лет — 1 балл, гликемия >8 ммоль/л — 1 балл, время от начала заболевания >90 мин — 1 балл, NIH при поступлении >15 — 3 балла), позволяла с вероятностью в 0% прогнозировать благоприятный исход, с вероятностью 70% — неблагоприятный исход, который и имел место.

Выводы.

В полном соответствии с федеральной программой «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» и «Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» в РТ создана и функционирует сеть СЦ. За десять лет проведена большая работа, в результате которой инсультная служба региона достигла и удерживает целевые значения сигнальных показателей федеральной программы (летальность, частота проведения ТЛТ). Можно констатировать несомненный успех инсультной программы в РТ. Формирование системы помощи больным с инсультом привело к снижению социального и медицинского бремени цереброваскулярной патологии. Анализ только одного показателя как частота проведения ТЛТ продемонстрировал актуальность профессиональной подготовки врачей СЦ и работы сосудистых центров позволяет выявить проблемные «точки», требующие коррекции. На основании представленных выше данных можно сделать вывод о значимой роли субъективных и психологических, определяющих эффективность функционирования инсультной службы. Путями решения этих проблем являются повышение профессионального уровня сотрудников СЦ и внедрение методик снижающих роль субъективных факторов при принятии решения о проведении ТЛТ.

Литература

1. Скворцова В.И., Шетова И.М., Какорина Е.П. и др. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации // Профилактическая медицина. 2018. Vol. 21, № 1. P. 4–10.
2. Хасанова Д.Р., Хайруллин Р.Н., Михайлов И.М.и др. Опыт тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом в условиях Межрегионального клинико-диагностического центра, г. Казань. 2007. Vol. 3, № 22. P. 3–5.
3. Шамалов Н.А. Ситуация в стране в работе системы помощи больным с ишемическим инсультом. Болевые точки. Актуальные проблемы. // Перспективы развития инсультной службы в России. Персонализированныйподход в диагностике, лечении и профилактике инсульта. 2017.
4. Володюхин М.Ю., Хасанова Д.Р, Дёмин Т.В. и др.. Внутриартериальная реперфузионная терапия у пациентов с острым ишемическим инсультом // Медицинский совет. 2015. Vol. 10. P. 6–11.
5. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Москва, 2015.
6. Eissa A., Krass I., Bajorek B. V. Barriers to the utilization of thrombolysis for acute ischaemic stroke. // J. Clin. Pharm. Ther. 2012. Vol. 37, № 4. P. 399–409.
7. Дёмин Т.В., Нефедьева Д.Л., Володюхин М.Ю. и др. Оценка риска неблагоприятного исхода после тромболитической терапии ишемического инсульта с помощью прогностических шкал // Вестник современной клинической медицины. 2019. Vol. 12, № 1. P. 54–60.
8. Strbian D. et al. Predicting outcome of IV thrombolysis-treated ischemic stroke patients: The DRAGON score // Neurology. 2012. Vol. 78, № 6. P. 427–432.