Лучевая диагностика церебрального венозного тромбоза в том числе у беременных и женщин в послеродовом периоде: опыт исследований в ОКБ, г. Шымкент

Резюме

Тромбоз венозного синуса является следствием его окклюзии и(или) окклюзии корковой вены. Патогенез связан с внешней компрессией за счет отека при инфекции или опухолевой инвазии и частичным тромбозом вследствие гиперкоагуляции при гематологических заболеваниях. Более чем 40% случает тромбоз сопровождается венозным инфарктом и внутричерепным кровоизлиянием. Типичная локализация таких инфарктов при тромбозе поверхностной вены – на стыке белого и серого веществ, при тромбозе глубоких вен – симметрично в таламусах. Клинические симптомы ЦВТ могут быть неспецифическими и весьма вариабельными, поэтому нейрорадиолог играет важную роль в диагностике этого потенциально смертельного заболевания.

Ключевые слова: тромбоз, церебральный венозный тромбоз, венозный инфаркт, факторы риска

Известны несколько этиологических факторов, которые могут стать причиной ЦВТ, хотя примерно в 25% случаев не обнаруживают никаких специфических причин для развития ЦВТ. Следует дифференцировать асептический ЦВТ, как наиболее распространенную форму, от септического ЦВТ или ЦВТ, вызванного опухолью или травмой. В нашем регионе наиболее известными факторами риска развития асептического ЦВТ являются беременность и послеродовый период. Так за 2018 г. в ОКБ было диагностировано и пролечено 17 случаев церебрального венозного тромбоза именно у пациенток этой группы.

ЦВТ – болезнь, которая типично начинается с образования тромба в большом дуральном синусе, который по ходу своего распространения может привести к тотальному тромбозу синусов, а затем перейти на кортикальные вены. Чаще всего поражается верхний сагиттальный синус, за которым следует поперечный, сигмовидный и кавернозный, тогда как кортикальные вены, впадающие в синусы, вовлекаются вторично, когда тромб выходит из синуса. Тромбоз кортикальной вены и венозный инфаркт без дополнительного тромбоза синуса – достаточно редкий случай. Вовлечение внутренней церебральной венозной системы, включая вену Галена и внутренние мозговые вены - явление так же редкое со специфическим проявлением в виде отека и/или кровоизлияния в базальные ганглии и таламус с обеих сторон. По данным ОКБ из 17 женщин у трех женщин был тотальный тромбоз синусов, у семерых тромбоз верхнего сагиттального синуса, у пятерых тромбоз поперечного, сигмовидного синуса и у двух тромбоз внутренней церебральной венозной системы.

Клиника. ЦВТ обычно имеет неострое начало и постепенное нарастание симптомов, однако клиническая симптоматология зависит от причины, локализации, размеров и времени развития венозного тромбоза. Она может варьировать от клинически бессимптомного развития до быстро прогрессирующего течения с наступлением комы и смерти.

Наиболее распространенными первоначальными симптомами ЦВТ являются головные боли (в 74-90% случаев) – первоначальный признак у 15 пациенток, часто сопровождаемые тошнотой и рвотой, которые могут длиться больше недели, что наблюдалось у 5 из 17 пациенток. Так же наблюдаются нарушение умственного статуса и сонливость, что наблюдалось у двух пациенток с тромбозом внутренней венозной системы. Однако нередки внезапные и острые приступы с припадками и потерей сознания это наблюдалось у 10 пациенток. Если присутствует фокальное поражение паренхимы мозга, то появляются неврологические симптомы. В зависимости от локализации поражения: они могут быть сходными с симптомами инсульта. Двусторонний отек

дисков зрительных нервов может быть признаком повышенного внутричерепного давления. Прогноз ЦВТ непредсказуем и вариабелен: клинически легкое нарушение может внезапно вылиться в

серьезное заболевание; отмечается летальность до 33%.

Ранняя диагностика очень важна, так как своевременная терапия гепарином может помочь избежать осложнений и уменьшить летальность.

На обычных МР-томограммах тромбоз обнаруживают по появлению сигнала от синуса, который в норме отсутствует вследствие феномена кровотока. Кроме того, сгусток крови претерпевает все типичные изменения, отражающие превращение гемоглобина. Для визуализации обязательны сагиттальная и корональная плоскости. Признаки тромбоза на обычных томограммах очень ненадежны и требуют подтверждения. Для этого производят МР-венографию, которая демонстрирует отсутствие кровотока. Однако МР-венография часто дает ложноположительные результаты в связи с врожденной гипоплазией синуса, развитыми грануляциями паутинной оболочки и потерей сигнала от эффекта втекания. Целесообразно дополнить МРТ выполнением КТ до и после контрастирования. На неконтрастных КТ тромб виден как «дельта-знак» - треугольный участок высокой плотности. После введения контрастирующих веществ при КТ виден «обратный дельтазнак» - неконтрастировавшийся треугольный участок внутри синуса. Только оба эти признака вместе имеют диагностическое значение.

Заключение. Тромбоз мозговых вен или синусов все еще остается трудно диагностируемым заболеванием из-за значительного разнообразии клинических симптомов. Поэтому дальнейшему обследованию с помощью методов лучевой диагностики должны подвергаться те пациенты, которые жалуются на головные боли (наиболее частый симптом ЦВТ) в комбинации с одним или несколькими критериями: а) прием оральных контрацептивов, беременность, послеродовый период; б) тошнота и рвота без травмы в анамнезе; в) неврологические нарушения, эпилептические припадки, двусторонний отек дисков зрительных нервов. Диагностика может проводиться с помощью КТ вен и синусов или с помощью мультимодальной МРТ, включающей в себя и трехмерную фазовоконтрастную венозную МРА, но все с подтверждением контрастного усиления и конечно же с учетом знаний радиационной безопасности. Ведь лучшая защита от радиации – это придерживаться строгого списка показаний, сокращая количество исследований до абсолютно необходимого минимума, и, когда это возможно, выбирать другие способы визуализации, которые не требуют излучения. И в этой связи хотелось бы напомнить коллегам о приказе и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 260. «Об утверждении Санитарных правил

"Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам", где говориться что, рентгенологическое исследование беременным проводится во второй половине беременности по клиническим показаниям, а в первой половине беременности рентгенологические исследования проводятся при необходимости оказания скорой или неотложной помощи и если решен вопрос о прерывании беременности.

Литература

  1. "Неотложная радиология", ч.2 "Нетравматические неотложные состояния« под ред. Б. Маринчека, Р.Ф.Донделинджера, Москва, Видар 2009 г..
  2. Патология при КТ и МРТ. Майкл Л.Грэй, Джеган М. Эйлинэни. Перевод с английского под редакцией Э.Д.Акчуриной. Москва., «МЕДПресс-информ», 2013 г.
  3. Direct diagnosis in radiology. Brain imaging. K.Sartor, S.Haehnel, B.Kress, Thieme 2008 year.
  4. Getting Started in Clinical Radiology. From Image to Diagnosis. George W. Eastman, Christoph Wald, Jane Crossin, Thieme 2006
  5. Годовой отчет нейрососудистого отделения областной клинической больницы Туркестанской области, 2018 г.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина