Хирургическое лечение рубцово-язвенного стеноза пилородуоденального канала

Резюме

В исследование включены две группы пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом - перенесшие резекцию желудка и после органосохраняющих операций с ваготомией.

После резекции желудка в ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения развиваются в два раза чаще, по сравнению с органосохраняющими операциями с ваготомией.В отдаленном периоде качество жизни больных, перенесших органосохраняющие операции с ваготомией у 74,7% признанно высоким, у 21,4% удовлетворительным и плохим у 3%. Качество жизни после резекционных операций у большинства больных (52%) признанно удовлетворительным, у 21,9% неудовлетворительным.

При стенозирующей язве ДПК органосохраняющие операции с СПВ дают в абсолютном большинстве случаев хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Резекционные желудок операции патогенетически менее выгодны и должны выполняться по строгим показаниям.

Ключевые слова: пилородуоденальный стеноз, ваготомия, резекция желудка.

Актуальность проблемы:

В последнее десятилетие вопрос планового хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не стоит остро и естественно редко освещается в литературе. Так за последнее десятилетие в доступной литературе в ведущих хирургических журналах России можно найти единичные сообщения о плановом лечении язвенной болезни ДПК. [2,6,12,13] Это результат позитивных изменений произошедших за последние 20 лет в лечении язвенной болезни ДПК. Последние 10 – 15 лет хирургическая операция по поводу язвенной болезни ДПК и ее осложнений с каждым годом становится реже, что является отрадным фактом. Этот факт у ряда специалистов создает мнение что язвенную болезнь ДПК можно длительно, десятилетиями лечить лекарственными препаратами. Такой подход в лечении язвенной болезни ДПК не всегда оправдан. Как показывает практика, несмотря на значительные успехи лекарственной терапии в лечении язвенной болезни ДПК, у определенной части больных достигнуть ожидаемого эффекта не удается.

Сегодня можно констатировать, что не смотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии в лечении язвенной болезни ДПК у определенной части больных развиваются осложнения требующие хирургического лечения. Одним из проявлений неэффективности, а у части больных высокой эффективности длительной консервативной терапии является рубцово – язвенный стеноз ДПК, патогенез которого до конца не изучен. По литературным данным, рубцово – язвенный стеноз ДПК, как осложнение язвенной болезни, развивается у 10,7 – 12,2 %. [3,5,10,11]

В хирургическом лечении язвенного пилоро – дуоденального рубцового стеноза принято два метода лечения. Наибольшее распространение получила резекция желудка с различными вариантами восстановления пассажа по кишечнику [1,4,8,9]

В последние 20 лет в лечении осложненных форм язвенной болезни ДПК некоторые исследования (их не много) предполагают органосохраняющие желудок операции с различными вариантами ваготомии. [3,7,13,14]

Цель исследования: выбор оптимального патогенетически обоснованного метода хирургического лечения рубцово – язвенного стеноза пилородуоденального канала.

Материалы и методы: Накопленный опыт на протяжении 40 лет хирургического лечения язвенной болезни ДПК с различными вариантами резекций желудка более 1000 операций и органосохраняющими с ваготомией - 860, служит основанием провести сравнительный анализ применяемых методов операции и оценить их патогенетическую обоснованность.

До 1985г. в хирургическом лечении язвенной болезни ДПК нами применялись различные методы резекции желудка. С 1986г. в арсенале клиники применяются органосохраняющие и резекционные методы лечения. Больным проводили общепринятые методы исследования. Особое внимание уделяли водно – электролитному балансу, кислотно – щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для уточнения степени стеноза и выбора метода операции ориентировались, кроме клиники, на данные ФГДС, рентгенографии желудка, моторно – эвакуаторную функцию желудка и секрецию желудочного сока. Секрецию желудочного сока определяли титрационно – аспирационным методом. Существует множество классификаций стеноза, отличающиеся излишней громоздкостью либо крайним схематизмом. В своей работе мы пользуемся классификацией стеноза, предложенной Ю.М. Панцыревым и др. 1977г.

Особые сложности в выборе метода операции вызывает сочетание стеноза с пенетрацией дуоденальной язвы. В литературе очень мало работ посвященных этой сложной проблеме. Единичные работы посвященные осложненным дуоденальным язвам не комментируют их сочетание. [13]. По нашему мнению, данная проблема не получила должного обсуждения и решения.

Выбор метода операции

Считаем, что для каждого больного должен быть выбран патогенетически обоснованный метод операции. При этом должны быть учтены все факторы которые вызвали болезнь и ее осложнения, особенности язвенной болезни и степень операционного и анестезиологического риска. Вопрос о показаниях и сроках операции рубцово – язвенного стеноза, требует конкретики. Практический опыт показывает, что всех больных с стенозом целесообразно разделить на две группы: - больные без выраженных нарушений моторики желудка (I – II стадии) и больные с нарушением водно – электролитного обмена (III – IV стадии). Больные первой группы не нуждаются в особой подготовке к операции. Больные второй группы (III – IV стадии) нуждаются в течении 5-7 дней массивной инфузионной предоперационной коррекции нарушенных водно – электролитных, белковых нарушений с эвакуацией желудочного содержимого. У этих больных вопрос сроков операции является сложным и часто определяющим успех самой операции.

Наш опыт хирургического лечения стенозов ДПК язвенного генеза дает нам основание отдавать предпочтение дренирующим желудок операциям с СПВ. При этом у ряда больных, по очень ограниченным показаниям, считаем патогенетически обоснованным антрумэктомию со стволовой ваготомией и гастроэнтероанастомоз по Ру – Агеенко. При язвенной болезни желудка и ДПК одним из основных патогенетических условий операции считается сохранение пассажа по ДПК. Однако в исключительных случаях (сочетание язвенной болезни с выраженными формами функциональной ХДН) вынуждены выключать ДПК.

На первом этапе, до 1985г., по поводу различных форм язвенного стеноза ДПК оперировано – 86 больных – I группа (таб. 1)

На втором этапе, с 1986 по 2015г. с диагнозом хроническая язвенная болезнь осложненная стенозом выполнено 126 операций – II группа (таб. 2).

Таблица 1 - (I – группа)

Таблица 2 - (II – группа)

Как видно из таблиц 1 – 2, у второй группы больных количество резекционных желудок операций резко сократилось до 6. Абсолютное большинство операций составило органосохраняющие с СПВ – 120 (95,2%) из 126ю в этой группе больных нами выявлено всего 6 резекций желудка, в объеме антрумэктомии с стволовой ваготомией. Это те случаи, когда нельзя было сохранить пассаж по ДПК – функциональная дуоденальная непроходимость субкомпенсированной и декомпенсированной стадии.

Из дренирующих желудок операций предпочтение отдаем гастродуоденостомии по Финнею, эта методика позволяет иссечь края язвы и рубцовую ткань в пределах здоровых тканей, при поражении передней и боковых стенок ДПК. Провести ревизию задней стенки ДПК.

В таблице 3 и 4 отражены ранние послеоперационные осложнения по сравниваемым группам.

Процент общих послеоперационных осложнений в группе с органосохраняющими операциями в два раза меньше по сравнению с резекционными, что подтверждает патогенетическую обоснованность объема выполненных операций.

Таблица 3- (I – группа) Характер ранних послеоперационных осложнений.

Таблица 4- (II – группа) Характер ранних послеоперационных осложнений.

Такие грозные осложнения, как несостоятельность культи ДПК, анастомоза и послеоперационного панкреатита чаще наблюдали в I группе, после резекции желудка. В этой группе имели 2 несостоятельности культи ДПК и одна - анастомоза после БильротI с одним летальным исходом. Еще один больной погиб от послеоперационного панкреатита, развившегося вследствие попытки закрытия трудной культи с пенетрирующей язвой в головку поджелудочной железы. В I группе имелось 2 (2,3%) летальных случая.

Во II группе подобных тяжелых послеоперационных осложнений не было. Наиболее частым послеоперационным осложнением в этой группе было нагноение раны, что никак нельзя объяснить с характером объема операции. Характерные для II группы операции осложнения – гастростаз и диарея имели место в единичных случаях и легко купировались медикаментозно.

В таблицах 5 и 6 представлен характер выполненных операций в зависимости от степени стеноза. В I группе больных выбор объема операции не зависел от степени стеноза. В этой группе больных выбор метода резекции в большей степени зависел от надежности культи ДПК и гастродуодено-анастомоза. При оптимальной ситуации пытались выполнить резекцию по БильротI – 12 (14%) случаев. При закрытии «трудной» культи ДПК – гастроэнтероанастомоз по Ру – 21 (24,4%). У абсолютного большинства выполнена резекция по Гофмейстеру – Финстереру – 53 (61,6%).

Таблица 5- (I – группа) Характер выполненных операций в зависимости от степени стеноза.

Во II группе больных степень выраженности стеноза влияла на выбор метода дренирующей желудок операции. При IV степени стеноза, при резком угнетении перистальтических возможностей стенки желудка, оптимальным считаем широкое соустье между желудком и ДПК, по Финнею. Эту методику считаем оптимальной и при сочетании стеноза с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При II и III степени стеноза, когда можно сохранить пилорический жом предпочтение отдавали дуоденопластике с обязательной СПВ. Некоторые ведущие хирурги выполняют дуоденопластику без СПВ. Мы считаем обязательным СПВ в плановой хирургии, при всех органосохраняющих операциях язвенной болезни ДПК.

В этой группе (II) было выполнено 6 антрумэктомий с стволовой ваготомией по «вынужденным» показаниям – ХДН III – IV ст.

Таким образом, у абсолютного большинства больных во II группе выполнена операция Финнея с СПВ(72,3%) Пилоропластика по Гейнеке – Микуличу выполнена у 8 (6,3%) больных при II степени стеноза.

Таблица 6 - (II – группа) Характер выполненных операций в зависимости от степени стеноза.

Полученные отдаленные результаты операций оценивались функционально, лабораторно, инструментально, по опросникам (определяющим качество жизни) и классификации Visick

В таблицах 7 и 8 отражены патологические состояния больных перенесших операции на желудке в разных группах.

В табл. 7 (I группе) отражены функциональные и органические изменения выявленных в отдаленном периоде после резекционных операций. Как видно из данной таблицы, абсолютное большинство (67,2%) пациентов, после различных, резекционных желудок операций, имеют различные патологические состояния. Из них - у 7,8 % рецидив язвенной болезни. Из резекционных желудок методов операций наихудшие результаты получены после операции Гофмейстера – Финстерера. У 97,5% пациентов отмечены разные патологические состояния.

Таблица 7 - (I – группа) - Отдаленные результаты

В таблице 7 особо следует обратить внимание на тот факт, что после резекции желудка, по Гофмейстеру -Финстереру в отдаленном периоде нет пациентов, которые чувствуют себя абсолютно здоровыми.

Во II группе больных (табл. 8) отдаленные результаты более благоприятны по сравнению с I группой. Как видно из таблицы № 8, разные патологические состояния после органосохраняющих желудок операций с СПВ, выявлено у 21,6%. По сравнению с I группой – в 3 раза меньше. Из них рецидив язвы в 2,4%. Наиболее частым патологическим состоянием в этой группе является желудочный дискомфорт у 8,3%.

Таблица 8- (II – группа) Отдаленные результаты

У абсолютного большинства больных 78,4% после органосохраняющих желудок операций с СПВ в отдаленном периоде не выявлено патологическое состояние. У 2,4% имеется рецидив язвенной болезни.

Сегодня результаты любых хирургических операций оцениваются по отдаленным результатам, основываясь на качестве жизни пациента. С этих позиций нами изучены полученные отдаленные результаты выполненных операций в разных группах больных.

Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде. Полученные отдаленные результаты любых операций с позиции доказательной медицины, должны отражать качество жизни пациента. С этих позиций нами изучены отдаленные результаты по классификации Visick, опросник и DDQ – 15.

Основываясь на опроснике ИКЖФХК, разработанном Н.М. Кузиным и Н.Н. Крыловым, а так же опроснике DDQ – 15, разработанном в центре болезней пищеварения Медицинского университета штата Южная Каролина (США) и по классификации Visick произвели оценку качества жизни в отдаленном периоде, сроки от 3 до 30 лет.

После резекционных операций (I – группа) в отдаленные сроки качество жизни определено у 64 пациентов и у 83 во II группе.

Индекс качества жизни (ИКЖФХК) состоит из 38 вопросов для оценки влияния язвенной болезни на функциональную активность, восприятие пациентом своего здоровья и благополучия, влияние симптомов болезни и последствий операции. В практическом плане применение ИКЖФКХ представляет определенные трудности из – за большого количества вопросов, с этих позиций более удобен опросник DDQ – 15, предназначенный для определения качества жизни больных с

заболеваниями желудочно – кишечного тракта. Он не содержит вопросов о наличии симптомов заболеваний пищеварительного тракта, т.к. был создан путем исключения незначительных для определения качества жизни пациентов с заболеваниями желудочно – кишечного тракта вопросов из более обширных опросников после проведения тщательных исследований.

Мы провели анкетирование всех 147 больных перенесших операции на желудке, по обоим опросникам и классификации Visick.

Согласно проведенным расчетам, среднее значение индекса DDQ – 15 для здоровых лиц

составляет – 4,13, ИКЖФХК – 124,1±5,4 балла, а в группах с «отличными» и «хорошими»

результатами операции следует относить с величиной индекса DDQ – 15 более – 3,41, ИКЖФХК – более 100 баллов.

Таблица 9. Оценка ИКЖФХК в отдаленные сроки ( I – группа) перенесших резекционные операции на желудке

В этой группе пациентов лишь у 27,3% пациентов отдаленные показатели качества жизни можно признать приемлемыми, в то время как у абсолютного большинства (72,7%) качество жизни нельзя признать хорошим. И лишь у 2 (3,1%) пациентов оно признанно отличным.

Индекс качества жизни по DDQ – 15, в отдаленные сроки после операции у этих пациентов представлен в таблице 10.

Таблица 10 - Оценка качества жизни по DDQ – 15 в отдаленные сроки (I группа) перенесших резекции желудка.

Качество жизни по DDQ – 15 у больных перенесших резекции желудка близка по показателям качества ИКЖФХК.

Хорошее и отличное качество жизни выявлено у 32,5% пациентов. У большинства пациентов зафиксировано удовлетворительное качество жизни (42,1%) Следует отметить, что у абсолютного большинства (67,5%) пациентов качество жизни по DDQ – 15 нельзя признать приемлемым.

Таблица 11 - Оценка ИКЖФХК в отдаленные сроки ( II – группа) перенесших

органосохраняющие и органощадящие операции с ваготомией на желудке.

Отличные и хорошие показатели качества по ИКЖФХК получено у 74,7% пациентов в отдаленные сроки после ваготомии с органосохраняющим и органощадящим операциями на желудке. Удовлетворительные результаты получения у 19,2% пациентов. И у 6,1% результаты признаны плохими.

В таблице 12 отражены показатели качества жизни по вопроснику DDQ – 15 в отдаленные сроки среди пациентов перенесших органосохраняющие и органощадящие с ваготомией. (таб.12)

Таблица 12 - Показатели качества жизни по вопроснику DDQ – 15

У большинства пациентов 46,2% получены хорошие результаты качества жизни, отличные у 28,8%, удовлетворительные у 21,4% и лишь у 3,6% плохие. Для большей объективности полученных отдаленных результатов выполненных операций на желудке, нами они оценены и по классификации Visick (1948) – таблица № 13

Таблица 13 - Отдаленные результаты резекционных и органосохраняющих операций в

сочетании с ваготомией.

По данной классификации отличный результат означает - отсутствие жалоб и симптомов болезни, человек практически здоров. Хороший результат - пациент доволен операцией; трудоспособность полностью сохранена, однако при углубленном опросе выявляется наличие слабо выраженных нарушений пищеварения, легко контролируемые диетой.

Удовлетворительный результат – умеренно выраженные расстройства пищеварения, не оказывающие серьезного влияния на жизненную активность, но снижающие трудоспособность, больные нуждаются в периодическом лечении.

Плохой результат – определяются выраженные или тяжелые нарушения, инвалидизирующие больных и нарушающие трудоспособность. Больные нуждаются в регулярном лечении, включая хирургическое. Сюда относят все случаи рецидива язвы и другие тяжелые расстройства, приведшие к повторным операциям.

Секреторная функция желудка в отдаленном периоде, после резекционных операций.

Отдаленные результаты операций на желудке во многом зависят от состояния секреторной функции желудка. Функциональное состояние оперированного желудка играет важную роль в развитии пострезекционных и постваготомических осложнений, и на прямую влияет на качество жизни. В этой связи при изучении отдаленных результатов операций на желудке считаем необходимым оценить прежде всего его секреторную функцию.

В I группе больных (после резекционных желудок операций) в отдаленном периоде секреторная функция желудка изучена у 32 больных, следует отметить, что после резекции желудка, особенно после операции Гофмейстера – Финстерера получить достоверные показатели секреции желудка сложно.

Во II группе больных (с органосохраняющими операциями с ваготомией) секреторная функция изучена у 40 пациентов (таб. 14)

Результаты и их обсуждение: Непосредственные результаты резекционных методов хирургического лечения стенозирующих язв ДПК сопровождались более частыми осложнениями и наихудшими результатами по сравнению с органосохраняющими операциями с ваготомией.

Летальность после резекционных желудок операций составила 2,3%, после органосохраняющих с ваготомией летальных случаев не было.

Общее число послеоперационных осложнений (53,3%) наблюдалось чаще в группе больных перенесших резекцию желудка по сравнению с органосохраняющими (23,1%). После резекции желудка по Гофмейстеру – Финстеренру и по Бильрот – I наблюдали несостоятельность швов с одним летальным исходом. В этой же группе больных у 5 развилась картина послеоперационного панкреатита, у 4-х средней степени тяжести средней степени тяжести, купированная медикаментозной терапией, у одного развился инфицированный панкреонекроз с летальным исходом.

Таблица 14 - Средние показатели кислотопродукции (ммоль в час) в зависимости от

результата и метода операции желудка, в отдаленные сроки

У здоровых людей показатели БПК составляют 2 – 4 ммоль/ч; МПК 12 – 15 ммоль/ч

Одним из характерных для операций на желудке послеоперационных осложнений является гастростаз. В группе с органосохраняющими операциями и ваготомией гастростаз развился у 4,8%, после резекционных операций - у 10,4%.

Из дренирующих желудок операций предпочтение отдавалось гастродуоденостомию по Финнею.

Наиболее сложным и пока не решенным вопросом язвенной болезни ДПК остается задняя пенетрирующая в головку поджелудочной железы язва.

В литературе предлагается, в основном, два варианта решения проблемы. При кровотечении – прошивание кровоточащего сосуда с выключением ДПК из пассажа, либо прошивание кровоточащего сосуда. При хронических пенетрирующих язвах, без кровотечения, предлагается выведение ее из ДПК, «абдоминизацией» с ушиванием дефекта задней стенки. Данная методика технически сложна, опасна в плане повреждения сосудов, холедоха, вирсунгиального протока и сложности закрытия дефекта стенки кишки.

По нашим данным сочетание пилородуоденального стеноза с пенетрациейязвы задней стенки ДПК наблюдалось у 34 (26,2%) среди больных с органосохраняющими операциями с ваготомией. При этом у 12 больных размеры язвы достигли до 2см. Следует отметить, что ни у одного из них, в анамнезе не отмечено кровотечение из язвы. Всем больным произведена широкая гастродуоденостомия по Финнею. При этом в 3-х случаях попытались затампонировать пенетрирующую язву сформированной «килью» - 3-мя швами по краю язвы. При контрольном эндоскопическом осмотре на 10-ые сутки место анастомоза у всех 3-х больных фиксировавшие «киль» к дну язвы швы оказались не состоятельными. В связи с этим в дальнейшем отказались от данной методики. Наш небольшой опыт лечения подобных больных показал, что при сочетании стеноза с пенетрацией в головку поджелудочной железы без признаков кровотечения достаточно выполнить ГДА по Финнею с СПВ.

Дуоденопластику выполняли по В.И. Оноприеву, при этом принципиальным считаем сочетание ее с СПВ. Таких операций выполнено 21. В ближайшем послеоперационном периоде в этой группе больных меньше всего осложнений.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 3 до 30 лет после операций

В I группе из 84 выписанных после резекций желудка в отдаленные сроки удалось обследовать 64 больных. Из них у 43 (67,2%) выявлены различные патологические состояния (таб.7) Рецидив язвы – 5 (7,8%), демпинг синдром средней степени – 7 (10,9%), желудочный дискомфорт – 14(22,6%) вегетоастенический синдром – 11 (17%) и железодефицитная анемия – 4 (9,4%). В этой группе только у 21 (31,3%) пациентов не выявлено патологических состояний.

В II группе перенесших органосохраняющие и органощадящие операции с ваготомией обследовано 83 пациента. У 18 (21,6%) из них (табл.8) выявлены различные патологические

состояния. Рецидив язвы – 2 (2,4%), демпинг синдром – 2 (2,4%). Наиболее частым симптомом в этой группе был желудочный дискомфорт – 7 (8,3%). В этой группе имели одно серьезное осложнение в отдаленном периоде. У одной больной через 2 года после дуоденопластики, СПВ развился стеноз II – III степени анастомоза. При этом у нее не было рецидива язвы. Рубцевание анастомоза шло без язвенного процесса, в следствии технических погрешностей выполнения дуоденопластики. Этой больной выполнен гастродуоденоанастомоз по Финнею с хорошими отдаленными результатами в течении 12 лет.

Сравнение отдаленных результатов после Финнея (51) и дуоденопластики (21) по клиническим и рентгено – эндоскопическим критериям преимущество какой либо методики нами не выявлено в отдаленном периоде. Единственное, что отмечено, в первые 2 -3 года после операции заброс содержимого из ДПК в желудок чаще отмечается после Финнея. Через 3 года эта разница между дуоденопластикой и Финнеем не существенно.

Качество жизни после резекционных операций показано на таблицах 9 – 10 , у абсолютного большинства пациентов оно признанно удовлетворительным и плохим(67 – 70 %).

В группе больных с органосохраняющими с СПВ качество жизни в отдаленном периоде у 74,7% признанно высоким и у 21,4 удовлетворительным и плохим у 3,6%.

Полученные показатели кислотопродуктивной функции желудка в отдаленном периоде показали что у больных с отличными и хорошими отдаленными результатами было нормацидное состояние желудочной секреции, не зависимо от объема операции на желудке.

У больных с удовлетворительными результатами операции отмечено резкое угнетение

секреторной функции желудка

И у больных с плохими результатами операции (рецидив язвы) выявлено повышение как в базальной фазе, так и в стимулированной фазе секреции.

Таким образом, у больных перенесших различные операции на желудке по поводу язвенной болезни, результаты операции в отдаленном периоде коррелируются с показателями желудочной фазы секреции. У больных с хорошими отдаленными результатами выявлено – нормацидное состояние желудочной секреции. При плохих результатах, с рецидивами язвы, у всех выявлена гиперсекреция желудочного сока.

При этом, лучшие отдаленные результаты получены после органосохраняющих операциях с СПВ.

Выводы:Таким образом, на основании представленного выше материала можно предложить, что при стенозирующей язве пилородуоденального канала органосохраняющие операции с СПВ дают в абсолютном большинстве случаев хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Резекционные операции, по сравнению с органосохраняющими, у этой категории больных в функциональном плане патогенетически менее выгодны и должны выполняться по строгим показаниям.

Из дренирующих желудок операций при стенозе пилородуоденального канала наиболее предпочтительной является операция Финнея с СПВ.

При постбульбарном стенозе ДПК патогенетически наиболее обоснована дуоденопластика по В.И. Оноприеву с СПВ.

Литература

1. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П. и др. Новые технологии в хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2008г. №8 С. 44 – 48.
2. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Ключников О.Ю. Способ бульбодуоденопластики при осложненной хронической язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2014. – № 4. С. 11 – 14.
3. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Карипиди Г.К., Канксидис Я.В.. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – № 3 (138). – С. 54 – 57.
4. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая и др.; НИИ гастроэнтерологии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2005. № 3. С. 18 – 22.
5. Крылов Н.Н. Проблемы, которые не могут волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вестник хир. гастроэнтерологии 2007г. №1 С. 25 – 30.
6. Кульчиев А.А., Елоев В.А., Морозов А.А. Место плановой хирургии в язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Научно практический журнал «Хирург» №1 – 2014г. С.28 – 33.
7. Кульчиев А.А. Ваготомия при острых осложнениях пилородуоденальных язв // Диссертация, Владикавказ 1993г.
8. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. – 2005г. № 1. С. 58 – 64.
9. Николаев Н.О., Гришин С.Г., Багинский Е.М. Диагностика и хирургическое лечение гигантских язв 12 – перстной кишки // Хирургия 1988г № 5. С. 29 – 36.
10. Панцирев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах // М. Медицина. 1979г. С.160
11. Самсонов В.А. Язвенная болезнь. // Петрозаводск, 1975г.
12. Чернов В.Н., Долгарев С.О. Результаты лечения язвенной болезни методом радикальной дуоденопластики // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2013г. № 4 С. 48 – 54.
13. Чернооков Л.И., Горбунов В.Н., Столярчук Е.В., Нагиев Э.Ш., Рамишвили В.Ш. Выбор способа операции при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах 2011г. Вестник хирургической гастроэнтерологии № 2 С. 31 – 35.
14. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия // М.: ИздАТ, 2001г.