Анализированы результаты диагностических видеолапароскопий у 86 больных раком желудка. Мужчин 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). По стадиям II стадия процесса была у 23 (26,7%) больных, III стадия у 48 (55,8%), IV стадия отмечена у 15 (17,5%) больных. Проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины у больных РЖ, изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства произведено у 18 (21%) и совпало у 20 (23,3%) больных. По результатам предварительнойвидеолапароскопии в 36 (41,9%) случаях решено произвести радикальную операцию. У 46 (53,5%) больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии.
Ключевые слова: рак желудка, диагностика, лапароскопия.
Благодаря новейшим научно-техническим достижениям современная хирургия обладает возможностью проводить лапароскопические операции на внутренних органах[9, 10]. В настоящее время внимание квалифицированных специалистов приковано к мануально-ассистированному хирургическому вмешательству на желудке. Данная малоинвазивная методика значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, а также вероятность возникновения осложнений в реабилитационном периоде. Данный хирургический метод используют для оценивания состояния брюшных органов, выявления злокачественных патологий, лечения воспалительных процессов и варикозного расширения вен. Операцию проводят с использованием специального оптического оборудования[1,3,5].
В настоящее время наиболее востребованными видами лапароскопии являются: удаление части поджелудочной железы; рассечение блуждающего нерва (вагуса); удаление надпочечниковых желез; резекция кишечника;
рассечение спаек; удаление селезенки; рассечение мышечных покровов пищевода; резекция и удаление желудка.
После того как мануально-ассистированные операции были внедрены в хирургическую отрасль, возможности медицинских специалистов значительно расширились[6, 7, 10]. Пациенты
подтверждают, что благодаря лапароскопическому методу существенно снизилось время реабилитационного периода после операции[2, 4, 8].
Целью нашей работы явилась оценка возможности видеолапароскопии в определении резектабельности рака желудка (РЖ).
Материал и методы. Нами проведен анализ диагностических видеолапароскопий у 86 больных РЖ получавших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере в течение 2013-2018 г.г.Среди пациентов мужчин было 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Средний возраст пациентов составил 56,0 + 1,4 года. Возрастной диапазон - от 25 до 72 лет. С II стадией заболевания было 23 (26,7%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадия заболевания установлена у 15 (17,5%) больных.
Показаниями к проведению лапароскопии желудка явились:
Пациенты с установленным раком желудка – для уточнения глубины поражения стенок органа;
Пациенты с верифицированным раком желудка с подозрением на канцероматоз брюшины;
Стадирование рака желудка у пациентов с распространённой опухолью и выявление процесса метастазирования («прорастания») опухоли в брюшину и близлежащие органы – печень, поджелудочную железу.
Особенности выполнения процедуры. После обработки операционного поля и подготовки всего необходимого инструментария, под интубационным наркозом на животе на1,5-2см выше пупкапо срединной линии выполняется пункция брюшной полости и подается углекислый газ в объеме 5-7 литров, после чего игла удаляется и там же производят небольшой разрез (длиной около 1 см) и устанавливается первый порт (троакар)лапароскопа, через него вводится видеокамера лапароскопа, через боковое отверстие в троакаре поддерживается подача углекислого газа для выполнения лапароскопии. На монитор транслируется увеличенное в 16 раз изображение непосредственного операционного поля. В ходе процедуры на него ориентируется операционная бригада. Для исключения наличия метастазов в начале операции проводят лапароскопическое исследование брюшных органов.
Дополнительно через 2–3 разреза вставляются операционные инструменты. После завершения операции газ полностью удаляют.После ревизии брюшной полости, в сомнительных случаях, мы производили биопсию подозрительных участков, в целях морфологического подтверждения выявленных метастазов и для установления природы патологических процессов[10].
Противопоказаниями для проведения лапароскопии мы считали: нарушение свертывания крови; хронические заболевания органов дыхательной, сердечной и сосудистой систем; острая печеночная или почечная недостаточность; ранее перенесенные операции в брюшной полости и наличие спаечного процесса; [1, 9, 10]
Результаты и их обсуждение. Лапароскопическая диагностика опухолевого поражения желудка основывалась на выявлении прямых или косвенных признаков опухоли. Наиболее достоверными и легкими для визуального обнаружения являлись прямые признаки, которые, появляются при прорастании серозной оболочки желудка опухолью, локализующейся на передней стенке. В тех случаях, когда имеется явное прорастание серозной оболочки, обнаруживается характерная лапароскопическая картина.
На передней стенке желудка определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Стенка органа, в области поражения, уплотнена, инфильтрирована. При пальпации манипуляторами определяется ригидность, отсутствие эластичности органа. Серозная оболочка в норме белесоваторозового цвета, приобретает тусклый, белосерый цвет. Нередко на ней определяются множественные геморрагии, которые также легко образуются и при пальпации.
При локализации опухоли на задней стенке без перехода на большую или малую кривизну часто отмечалась деформация кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода или выбухание передней стенки, что в совокупности с «инструментальной пальпацией» косвенно указывало на наличие опухолевого поражения. Метастазы в печени обнаруживаются как возвышающиеся образования белесовато-желтого цвета, плотной или эластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко они имеют углубление в центре, что обусловлено опухолевым некрозом. При внутрипаренхиматозном расположении метастазов в печени при видеолапароскопии выявляется бугристость поверхности и контуров печени, сглаживание краев и увеличение ее размеров.
При РЖ прорастание опухоли в печень диагностировано у 5 (5,8%) больных, в диафрагму в 7 (8,13%) случаях, у 14 (16,27%) больных в поджелудочную железу, у 3 (3,48%) - в забрюшинную клетчатку. У 9 (10,5%) больных, опухолевой процесс переходил на абдоминальный отдел пищевода и прорастал в клетчатку средостения, у 6 (6,97 %) случаях в брюшную аорту. Метастазы в печени имелись у 19 (22%) больных, в лимфоузлы малого сальника у 52 (60,5%), большого сальника у 21 (24,4%), в забрюшинные и парааортальные лимфоузлы у 35 (40,7%) больных. Брыжейка тонкой кишки была поражена в 7 (8,13%) случаях, а брыжейка толстой кишки у 6 (6,9%) больных. Метастазы в яичники установлены у 2 (2,3%) пациенток и клетчатку малого таза в 2 (2,3%) случаях.
Метастатическое поражение всех органов брюшной полости (канцероматоз) диагностировано в 12 (14,0%) случаях. Асцит имелся у 8 (9,3%) больных.
Опухолевой процесс признан нерезектабельным у 50 (58,1%) больных. Причиной
нерезектабельности РЖ явилось прорастание опухолевого процесса в печень, в брюшную аорту, прорастание в поджелудочную железу. Наличие метастазов в печень явились причиной нерезектабельности у 14 (20,0%) больных. Неудалимые метастазы в парааортальные лимфоузлы послужили причиной отказа в радикальной операции у 10 (11,6%) больных. Диссеминация по брюшине послужила причиной отказа в радикальной операции у 8 (9,3%) больных. Следует отметить, что у 1 пациента могло быть от 1 до 4 признаков нерезектабельности.
Выводы. Таким образом, проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины распространённости опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости у больных РЖ, изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства произведено у 18 (21%) и совпало у 20 (23,3%) больных. По результатам предварительной видеолапароскопии в 36 (41,9%) случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 - симптоматическую, в 2 случаях, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести лапаротомию с ревизией и у 46 (53,5%) больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии. Во всех случаях было получено достаточное количество материала для гистологического исследования.
Литература
- Гуляев А.В., Зубов Г.С. О лапароскопии в онкологической практике. //Вопросы онкологии. - 1985. - № 6. - С. 96-99.
- Лядов В. К., Ильина О. В. Роль диагностической лапароскопии и перитонеальных смывов в стадировании рака желудка// Московский хирургический журнал / 5 (45), 2015.,С. 11-13.
- Попова Т.Н., Корженский Ф.П., Александрова М.И. Использование лапароскопии для уточнения стадии рака желудка. //Вопросы онкологии. -1987.- № 10.-С. 75-78.
- Синюкова Г.Т., Комаров И.Г., Игнатов Е.И., Комов Д.В. Видеолапароскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования в абдоминальной онкологии. — М.: Триада-Х, 2003. - 80 с.
- Шапошников А.В., Сидоренко Ю.С, Тетерников А.В., Куракин В.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении опухолей желудка и пищевода. //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 44-45.
- Blackshaw G.R., Barry J.D., Edwards P., Allison M.C., Thomas G.V., Lewis W.G. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. // Gastric Cancer. 2003. V. 6(4). P. 225.
- Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Practice/Clinical Guidelines published 11, 2007, by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.
- Karanicolas P.J. et al. Staging laparoscopy in the management of gastric cancer: a population-based analysis. // J. Am. Coll. Surg. 2011. V. 213(5). P. 644-651.
- Weickert U., Jakobs R., Riemann J.F. Diagnostic laparoscopy. // Endoscopy. 2005. V. 37(1). P. 337.
- https://diametod.ru/laparoskopiya-zheludka