Резюме

В статье проанализированы результаты диагностической лапароскопии у 86 больных раком желудка. У всех больных во время лапароскопии взяты перитонеальные смывы из брюшины и проведен цитологический анализ перитонеальных смывов. Результаты исследования показали наличие микрометастазов у 28% (24) больных, которые были стадированы по критерию TNM классификации как М1. Этим пациентам хирургическое вмешательство не проводилось. Все пациенты были направлены на паллиативную химиотерапию.

Ключевые слова: рак желудка, лапароскопия, перитонеальные смывы, стадирование.

Рак желудка (РЖ) составляет 50% от всех злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта и более 12% от всех злокачественных новообразований других локализаций. Смертность от РЖ в мировом масштабе занимает второе место. Вопросы диагностики и лечения РЖ остаются серьезной проблемой современной онкологии [1, 3, 5].

Учитывая высокую заболеваемость раком желудка, лапароскопия часто применяется при этой патологии. Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания.

Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [7,8,9]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [10]. Как показывают данные литературы, лапароскопия имеет убедительные преимущества в оценке резектабельности больных раком желудка.

Так, A.K. Kriplani с соавт. (1991) показали, что среди больных, у которых ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография не выявили противопоказаний к резекции желудка, лапароскопия у 27,0% обнаружила распространенный нерезектабельный рак. Последующая лапаротомия подтвердила данные лапароскопии в 87,5% случаев [10].Показано, что комплексный подход, включающий химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с распространенными формами рака желудка [2]. Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания.

Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [4-6]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [7]. Проведение гастрэктомии пациентам с опухолевыми клетками в смывах не позволяет улучшить отдаленную выживаемость, которая не превышает выживаемости пациентов с метастатическим раком желудка [7].

Выявление раковых клеток в перитонеальных смывах при раке желудка согласно седьмому изданию классификации TNM (UICC/AJCC) расценивается как стадия М1. У некоторых пациентов с раком желудка даже при отсутствии макроскопически определяемых перитонеальных метастазов выявляются раковые клетки в перитонеальных смывах (cyt+). Показатели выживаемости таких пациентов остаются низкими.

Цель исследования: в настоящей статье приводятся результаты проведения диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами у пациентов с местно-распространенным раком желудка, полученные за период 2016-2018г.г. в городском онкологическом центре г. Шымкент.

Материал и методы: нами проанализированы результаты применения диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами в рамках комплексного протокола обследования и лечения у 86больных раком желудка. В исследуемую группу вошли 86 пациента с раком желудка, которым выполнялась диагностическая лапароскопия.Всего мужчин было 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Возрастной диапазон - от 25 до 72 лет.

По данным предоперационного обследования (ФЭГДС с биопсией, КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) больные распределились следующим образом - со II стадией заболевания было 23 (26,7%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадия заболевания установлена у 15 (17,5%) больных.

Гистологическиаденокарцинома желудка различной степени дифференцировки была диагностирована у 69 (80,2%) пациентов, у 17 (19,8%) больных обнаружен перстневидноклеточный рак. Операцию проводили в положении пациента на спине под комбинированной общей анестезией. Доступ в брюшную полость осуществляли над пупком иглой Вереша или по Хассону, после чего под контролем лапароскопа дополнительно устанавливали одни или два 5-мм троакара в мезогастральной области для манипуляторов и отсоса. Визуально осматривали зону опухоли, печень, левое и правое поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, малый таз, петли тонкой и толстой кишки.

При преимущественной локализации опухоли по задней стенке желудка вскрывали сальниковую сумку для ее осмотра. Далее в брюшную полость, преимущественно в проекции опухоли, вводили 200 мл стерильного физиологического раствора. Жидкость аспирировали и целиком направляли для цитологического исследования. После десуффляции ушивали проколы брюшной стенки. Дренаж не устанавливался. На следующее после операции утро пациента при удовлетворительном общем самочувствии и отсутствии изменений в общем анализе крови отпускали домой. После центрифугирования всего объема аспирата проводили окраску осадка по Романовскому-Гимзе. Для определения злокачественности применяли стандартные цитологические критерии злокачественности. По получении заключения цитолога проводился онкологический консилиум в составе МДГ (мульти дисциплинарной группы специалистов - хирурга, химиотерапевта, радиолога, рентгенолога и общих онкологов) с целью определения тактики лечения. Результаты и их обсуждение.

В исследуемой группе больных летальных исходов и хирургических осложнений не было отмечено. Макрокарциноматоз был выявлен у 7 пациентов из 86. Наличие явного карциноматоза было подтверждено у каждого из 5 пациентов с клиническим подозрением на поражение брюшины, а также дополнительно у 2 больных. У 6 из этих 7 пациентов были выявлены клетки рака в перитонеальных смывах. Среди остальных 79 больных перитонеальные смывы были положительны у 17 пациентов (21,5%). Таким образом, у 24 пациентов из 86 (28%) проведение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами позволило установить наличие метастатической болезни (M1), не распознанной при КТ-исследовании.

При отсутствии явного или скрытого перитонеальногокарциноматоза оперативное лечение предлагали пациентам с ранней стадией болезни (T1b-T2N0M0) либо пожилым пациентам, не способным перенести комплексную химиотерапию. Во всех остальных случаях предпочтение отдавали проведению на предоперационном этапе 3 циклов полихимиотерапии. При наличии положительных перитонеальных смывов в отсутствие макрокарциноматоза проводили паллиативную химиотерапию.

Метастатическое поражение у больных раком желудка определяет наихудший прогноз для жизни пациента вне зависимости от удаления первичной опухоли [6]. Показано, что точность лучевых методов диагностики: мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии – в выявлении перитонеальногокарциноматоза и метастазов в печень при раке желудка не превышает 80–90% [7].

По данным Karanicolas P.J. и соавт. [8], изучивших результаты лечения хирургического лечения у 11759 больных раком желудка, применение диагностической лапароскопии в рамках стадирования позволило у 29,8% пациентов, перенесших лапароскопию, избежать пробной лапаротомии. При этом показатель госпитальной летальности у этих пациентов снизился в два раза, 13 5 (45) 2015 а продолжительность госпитализации – в 5 раз по сравнению с больными, перенесшими напрасную лапаротомию.

Кроме того, у целого ряда пациентов при отсутствии видимых отдаленных метастазов цитологическое исследование асцитической жидкости или смыва с брюшины позволяет выявить клетки опухоли. Так, Mezhir J.J. и соавт. [9] при анализе результатов лечения 1241 пациента выявили опухолевые клетки в перитонеальных смывах у 291 больного (23%), в том числе у 93 пациентов они были единственным признаком отдаленного метастазирования (7,2%).

В целом ряде крупных исследований показано, что подобная ситуация, описываемая современной классификацией TNM 7 редакции как cM1 (cyt+), или «скрытыйкарциноматоз» является неблагоприятной с точки зрения продолжительности жизни. Более того, проведение гастрэктомии в подобной ситуации не приводит к увеличению продолжительности жизни в сравнении с результатами паллиативной химиотерапии [12]. Некоторые авторы показали, что положительные смывы с брюшины является единственным независимым фактором риска развития перитонеального рецидива и низкой выживаемости у пациентов после радикальной резекции желудка [13].

Наши данные показывают, что проведение попытки радикального хирургического лечения может быть напрасным с точки зрения улучшения отдаленных результатов у 28% пациентов с местно-распространенным раком желудка. Такую высокую распространенность скрытогокарцино- матоза в нашей группе пациентов мы связываем как с поздней обращаемостью пациентов.

Выводы. Таким образом, выполнение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами у больных с местно-распространенным раком желудка позволило выявить явный или скрытый карциноматоз у 28% пациентов. Считаем данную методику обязательным компонентом диагностического алгоритма в данной группе больных.

Литература

1. Лядов В. К., Ильина О. В. Роль диагностической лапароскопии и перитонеальных смывов в стадировании рака желудка// Московский хирургический журнал/№5 (45), 2015.,С. 11-13.
2. Torre L., Bray F., Siegel R., Ferlay J., Lortet-Tieulent J., Jemal A. Global Cancer Statistics 2012.// CA Cancer J. Clin. 2015. V. 65. P. 87–108.
3. Proserpio I. et al. Multimodal treatment of gastric cancer//World J. Gastrointest. Surg. 2014. Apr.27.V.6(4).P.55-8.
4. Weickert U., Jakobs R., Riemann J.F. Diagnostic laparoscopy. // Endoscopy. 2005. V. 37(1). P. 33-7.
5. Blackshaw G.R., Barry J.D., Edwards P., Allison M.C., Thomas G.V., Lewis W.G. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. // Gastric Cancer. 2003. V. 6(4). P. 225.
6. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Practice/Clinical Guidelines published 11, 2007, by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.
7. James P. De Andrade, James J. Mezhir. The Critical Role of Peritoneal Cytology in the Staging of Gastric Cancer: An EvidenceBased Review. // Journal of Surgical Oncology 2014. V. 110. P. 291–297.
8. Karanicolas P.J. et al. Staging laparoscopy in the management of gastric cancer: a population-based analysis. // J. Am. Coll. Surg. 2011. V. 213(5). P. 644-651.
9. Mezhir J.J., Shah M.A., Jacks L.M., et al.: Positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer: Natural history and outcome of 291 patients. // Indian J. Surg. Oncol. 2011. V. 2. P.16-23.
10. Tokunaga M., Terashima M., Tanizawa Y., Bando E., Kawamura T., Yasui H., Boku N. Survival benefit of palliative gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal metastasis. // World J. Surg. 2012. V. 36(11). P. 2637-43.