Классификация дисфагии после лапароскопической хиатопластики и фундопликации

Резюме

Проанализированы результаты лечения 200 пациентов с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оперированных с 2004 по 2011 годы. В исследование включены пациенты, которым выполнены стандартная лапароскопическая хиатопластика с тотальной (циркулярной) фундопликацией. Оценивалась случаи возникновения дисфагии, при этом, уточняли длительность этого проявлений, уровень возникновения препятствия, причины дисфагии и степень выраженности. Причиной временной дисфагии явилось в 32 (16%) случаях укорочение пищевода и отек окружающих тканей. В 34 (17%) случаях причиной временной дисфагии явилось использование пищеводно

желудочного зонда среднего калибра (толщиной 12-13мм). В одном случае (0,5%) временную дисфагию создал плохо пережеванный кусок мяса, проглоченный через 6 дней после выписки из стационара. Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, хиатопластика, дисфагия, пищевод, пищеводно желудочный зонд

Цель работы: предложить классификацию дисфагии после антирефлюксных операций для выбора метода лечения данного осложнения.

Материал и методы: Проанализированы результаты лечения 200 пациентов с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оперированных с 2004 по 2011 годы. В исследование включены пациенты, которым выполнены стандартная лапароскопическая хиатопластика с тотальной (циркулярной) фундопликацией. Оценивалась случаи возникновения дисфагии, при этом, уточняли длительность этого проявлений, уровень возникновения препятствия, причины дисфагии и степень выраженности.

На основе полученных данных нами предложена комбинированная классификация дисфагии после антирефлюксных операций в форме аббревиатуры SLOG (S1-2, L1-3, O0-2, G1-4).

По длительности нарушения проходимости (Level) различали следующие виды дисфагии: S1- временная дисфагия (до 6 недель) или S2 -стойкая дисфагия (более 6 недель);

По уровню возникновения (Level) рентгенологически определяли следующие виды дисфагии: L1-надхиатальная (выше диафрагмы), L2 - хиатальная (уровень диафраг-мальных ножек) и L3- подхиатальная (уровень фундопликации);

По наличию дефекта или нарушения в антирефлюксной конструкции (offense): O0- без нарушения операционной техники выполнения (например послеоперационная посттравматическая дисфагия после сложной трансхиатальной интрамедиастиноскопической диссекции укороченного пищевода); O1 -дисфагия в связи с нарушением техники выполнения операции, O2 -дисфагия в связи с нарушениями в послеоперационном периоде.

По степени выраженности дисфагии (grade) различали: G1 -легкая (твердая пища проходит, но с легким затруднением), G2-средняя (твердая пища проходит только с приемом жидкости), G3-тяжелая (проходит только жидкая пища), G4-крайне тяжелая (полная не проходимость);

Состояние проходимости пищевода фиксировали через 2 недели и через 7-8 недель после операции путем дачи бариевой взвести с рентген-оценкой в случаях наличия дисфагии и путем очного и заочного (телефонного) опроса пациентов. В случае наличия дисфагии опрос и рентген-исследование пищеводной проходимости проводили чаще.

Результаты: Случаи временной дисфагии (S) выявлены у 67 (33,5%) из всех оперированных. Временная переходила в случаи стойкой дисфагии (S2) у 11(5,5%) пациентов.

Уточняли уровень препятствия. При этом установлено, что L2 - хиатальный уровень препятствия выявлен у 20 (10%) пациентов временной и у 5 (2,5%) со стойкой дисфа-гией и L3- подхиатальный уровень выявлен в 47 (23,5%) временной и 6 (3%) случаев стойкой дисфагии.

При анализе причин временной дисфагии установлено, что в 32 (16%) случаях из всех

оперированных выявлена ее взаимосвязь с интрамедиастиноскопической мобилизацией укороченного пищевода и низведения пищеводно-желудочного перехода ниже диафрагмы, что объясняли операционной травмой нижней трети пищевода с отеком окружающих тканей (О0). В 34 (17%) случаях причиной временной дисфагии (O1) явилось использовании для калибровки пищеводно-желудочного зонда среднего калибра 36-40 Fr (толщиной 12-1 3мм) вместо зонда большого калибра 56-60 Fr (18,520мм). В одном случае (0,5%) наблюдали временную дисфагию O2, связанную с обструкцией области нижней трети пищевода крупным плохо пережеванным куском мяса, проглоченным через 6 дней после выписки из стационара. Обструкция устранена эндоскопически. А в 10 случаях стойкая дисфагия была связана с дефектами операционной техники выполнения антирефлюксной операции (O1). На повторных лапароскопических операциях выявлено, что причиной стойкой дисфагии в трех случаях явилась сужение хиатального отверстия после двухсторонней (передней и задней крурорафии) из-за использования пищеводно-желудочного зонда среднего калибра (36-40 Fr). Выполненная диафрагмокруротомия полностью устранила дисфагию. При этом установлено, что фундопликационная манжетка во всех этих случаях была свободной и эластичной.

В остальных 7 случаях стойкой дисфагии до 8-12 недель причиной была в 3-х случаях сниженная двигательная активность пищевода, а в 3-х случаях была гиперфункция фундопликационной манжетки, также связанная с использованием более тонкого зонда, потребовавщей однократной пневмокардиодилятации, которая в этих случаях полностью устранила дисфагию. При гиперфункции манжетки эндоскопически до дилятации определяли тугое прохождение эндоскопа в зоне фундопликации, а в положении ретрофлексии определяли более выраженную и удлиненную складку в области фундопликационной манжетки, которая вместе с тем, анатомически была всегда параллельна диафрагме и располагалась в верхней части желудка.

Причиной возникновения дисфагии через 2 месяца у одной пациентки явился пролежень стенки пищевода, вызванный полипропиленовой сеткой, которой была укреплена область большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнена лапаротомия, иссечены выступающие части сетки, ушивание дефекта пищевода с укреплением его стенкой желудка.

Из 67 (33,5%) случаев временной дисфагии (S1), G1-легкая степень дисфагии выявлена у 42 (21%) пациентов , 62-средняя наблюдалась у 19 (9,5%), которая дополнительно к консервативному медикаментозному лечению потребовала физиотерапевтическое лечение. Степень дисфагии 63, мы расценивали как тяжелую и наблюдали ее у 6 (3%) пациентов. Здесь во всех случаях потребовалось бужирование фиброэзофагогастроскопом. Случаев со степенью 64 мы не наблюдали;

Из 11(5,5%) пациентов со стойкой дисфагией (S2), G1 -легкая степень дисфагии выявлена у 6 (3%) - лечение ограничилось консервативными средствами, G2-средняя наблюдалась у 3 (1,5%). G3- тяжелая дисфагия выявлена у 2 (1%) пациентов. В одном случае (0,5%) на фоне нарушения

проходимости образовался крупный безоар пищевода, удаленный эндоскопически. Всем им проводилась баллонная кардиодилятация, но только в 2-х случае она оказалась эффективной. В двух случаях G3 и одном случае G2 потребовалось повторная операция с переводом тотальной фундопликационной манжетки в парциальную типа Тупе. А в двух случаях дополнительно к разобшению манжетки выполнена диафрагмокруротомия (всего выполнена у 3-х пациентов). Случаев со степенью G4 в случаях стойкой дисфагией мы также не наблюдали.

Выводы: предложенная SLOG-классификация дисфагии после антирефлюксных операций позволяет систематизировать данные, выбрать оптимальную тактику ведения и лечения.

Литература

1. Яшков, Ю. И. Операция билиопанкреатического шунтирования у больной сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией / Ю. И. Яшков, Т. А. Оппель // Хирургия. 2002. - №12. - С. 71-72.
2. Феденко В.В. История хирургии ожирения электронный ресурс. / В.В. Феденко, В.В. Евдошенко. Режим доступа: http://vv\v\v. vseovese.ru/surgery/surgeryl 1st/.
3. Егиев, В. Н. Уменьшающая резекция желудка в лечении морбидного ожирения Текст. / В. Н. Егиев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. — С. 42.
4. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарноконституционального ожирения методом формирования малого желудка / Н. М. Кузин, В. К. Марков, М. М. Романов и др. // Хирургия. 1991. -№10.-С. 64-69.
5. Егиев, В. Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением Текст. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков. М.: Медпрактика-М, 2004. - 98 с.
6. WRAP Wrap-Up A Short History of Gastric Volume Reduction http://www.waldrepwrap.eom/wrap- history/#
7. Kirk RM.An Experimental Trial of Gastric Plication as a Means of Weight Reduction in the Rat. Br J Surg. 1969 Dec;56(12):930-3.
8. Printen KJ, Mason ЕЕ (1973) Gastric surgery for relief of morbid obesity. Arch Surg 106:428-431.
9. Mason ЕЕ. Vertical banded gastroplasty for obesity Arch Surg. 1982 May;117(5):701-6.
10. Яшков, Ю. И. Первый опыт вертикальной гастропластики в лечении больных ожирением IV степени / Ю. И. Яшков, А. Д. Тимошин, А. А. Мовчун // Хирургия. 1996. - №2. - С. 35-38.
11. Яшков, Ю. И. Технические аспекты вертикальной гастропластики в модификации Мейсона для лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков // Хирургия. -1999. №6. - С. 47-53.
12. Chua TY, Mendiola RM (1995) Laparoscopic vertical banded gastroplasty: the Milwaukee experience. Obes Surg 5:77-80.
13. Оленева, В. А. Питание больных, перенесших вертикальную гастропластику по поводу тяжелых форм ожирения / В. А. Оленева, Ю. П.Попова, Ю. И. Яшков // Вопр. питания. 1999. - №3. - С. 2731.
14. Verselewel de Witt Hamer PC, Hunfeld MA, Tuinebreijer WE (1999) Obesity surgery: discouraging long term results with Masons vertical banded gastroplasty. Eur J Surg 165:855-860;
15. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS (2005) Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 294(15): 1909-1917
16. Егиев, В. H. Первый опыт применения лапароскопической нерегулируемой ленточной гастропластики в лечении алиментарно-конституционального ожирения Текст. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 59-60.
17. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением / Н. М.Кузин, С. А. Дадвани, СБ. Кашеваров и др. // Хирургия. 2000. - №10. -С.