Резюме
Эхинококкоз печени занимает лидирующую позицию по количеству паразитарных заболевании в целом и часто осложняется которая требует оперативного вмешательства. Несмотря на значительное снижение первичных форм эхинококкоза, многие вопросы данной патологии, ранняя диагностика, выбор оперативного доступа, адекватная обработка и ликвидация остаточной полости остаются открытыми. Летальность при хирургическом лечении больных эхинококкозом до сих пор остается высокой и достигает 3,1–8,6%. Поэтому разработка малотравматичных щадящих способов лечения больных гидатидным эхинококкозом печени является чрезвычайно актуальным. В данной статье анализируются результаты лечения 161 больных эхинококкозом печени. В лечении 28 больных применена лапароскопическая эхинококкэктомия. Изучены возможности, показания, осложнения данной методики в сравнительном аспекте с традиционными вмешательствами.
Ключевые слова: эхинококкоз, киста печени, оперативное лечение, остаточная полость, летальность, лапароскопическая эхинококэктомия
Введение. Эхинококковая болезнь – тяжелое паразитарное заболвание человека, которая поражает практически все органы человека и представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Раннее выявление и хирургическое лечение этого заболевания остается проблемой первостепенной важности [1-4]. Среди всех паразитарных заболева- ний эхинококкоз печени занимает лидирующую позицию по количеству осложненных форм и, несмотря на доброкачественный характер, требует оперативного вмешательства, являясь одной из основных проблем хирургической гепатологии [4, 5].
Несмотря на значительное снижение в большинстве стран первичных форм эхинококкоза, большинство вопросов этой патологии, ранняя диагностика, выбор оптимального оперативного доступа, адекватная обработка и ликвидация остаточной полости не имеют окончательного решения. Летальность при хирургическом лечении больных эхинококкозом даже в клиниках, располагающих значительным опытом, остается высокой и достигает 3,1–8,6%. Поэтому разработка малотравматичных щадящих способов лечения больных гидатидным эхинококкозом печени является чрезвычайно актуальным направлением хирургической гепатологии. В последние годы довольно регулярно появляются работы, посвященные лечению эхинококкоза печени с помощью высоких технологий: лапароскопическая эхинококкэктомия, пункционное лечение под контролем УЗИ, интраоперационное использование высокоэнергетических лазеров, плазменного скальпеля [5-10].
Цель исследования. Оценить эффективность и определить возможности проведения видео- лапароскопической эхинококкэктомии из печени.
Материал и методы исследования. Всего обследованы и оперированы 161 больных, при этом лапароскопической эхинококкэктомии из печени проведены 28 больным. Большая часть больных 136 (78,1%) молодого и наиболее трудоспособного возраста. Городских жителей было 76 (47,2%), сельских – 85 (52,8%).
Для диагностики заболевания применяли комплекс лабораторных и инструментальных исследований, которые выполнялись всем больным при поступлении в отделение. При этом обращали внимание на уровень количества эритроцитов и уровень Нb, СОЭ, число лейкоцитов и состояние лейкоцитарной формулы (эозинофилия, палочкоядерный сдвиг), показатели уровня билирубина, общего белка, сахара, активность трансаминаз и др. Всем больным производилось рентгенологическое исследование. Из 161 больных УЗИ было выполнено 57 больным в условиях отделения и 104 в условиях поликлиники. Целью выполнения УЗИ являлось выявление сочетанного поражения.
У 48 больных применяли химотерапевтические препараты с целью профилактики рецидива заболевания. Результаты эндовидеохирургичекой эхинококкэктомии сравнивали с традиционной эхинококкэктомией проведенных у 76 пациентов. Всем больным в дооперационном периоде проведены комплекс диагностических обследований включающее общеклинические анализы крови, мочи, определение биохимических показателей крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ИФА на эхинококкоз, и по показаниям эзофагогастродуоденофиброскопия, МРТ-органов брюшной полости. В наших наблюдениях показаниями для лапароскопической эхинококкэктомии явились: кисты с локализацией во II–VI-м сегментах печени; частичное поверхностное расположение кисты; размер кисты не менее 5 см; отсутствие в печени кист в I-м, VII-м и VIII-м сегментов или глубоко расположенных кист любого размера. На этапах хирургического вмешательства для обработки остаточной полости применяли иод, спирт, 25–30%-ный раствор хлорида натрия с экспозицией 15 мин, бетадин, 80% водный раствор глицерина. Лапароскопическая эхинококкэктомия включала обзорную лапароскопию ограничение зоны операции салфетками, смоченными антипаразитарными препаратами, пункцию и эвакуацию содержимого кисты с соблюдением принципов апаразитарности, обработку полости кисты до вскрытия фиброзной капсулы, вскрытие фиброзной капсулы и эвакуацию содержимого кисты в эндоконтейнер, осмотр остаточной полостипечени, ликвидацию остаточной полости. Для соблюдения принципа апаразитарности во время операции использовали устройства, позволяющие, в зависимости от расположения кисты по отношению к паренхиме печени, вы- полнить пункцию эхинококковой кисты. Чреспеченочную пункцию кисты при высто- янии края печени над ней осуществили у 22 пациентов. Пункционную иглу вводили в полость кисты, отступив на 1,5–2 см от края ее фиброз- ной капсулы. После окончания противопаразитарной обработки иглу извлекали.
Результаты и обсуждения. Из 28 эхинококкэктомий из печени в 3 наблюдениях выполнена конверсия с завершением операции лапаротомным доступом. Причинами перехода на лапаротомию были невозможность достичь гемостаза при продолжающемся кровотечении из краев иссеченной фиброзной капсулы (n=1), наличие крупного желчного свища на дне фиброзной полости (n=1) и невозможность завершения операции лапароскопическим путем для ликвидации остаточной полости (n=1). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопической эхинококкэктомии отмечены у 4 (14,2%), которые не были связаны с характером проведенного вмешательства. Рецидив заболевания за наблюдаемый период развился у 1 (1,2%) пациента. В последнее время отмечается спад увлечения лапароскопическими технологиями при удалении эхинококковых кист печени, что связано с невозможностью обеспечения герметичности и попадания гидатидной жидкости на брюшину и в саму брюшную полость. Указанное обстоятельство обуславливают высокую частоту рецидивов и нередко системные аллергические реакции. Имеющая высокая частота рецидивов указывает на дефект связанный характером проведенного вмешательства. Сравнительная оценка вероятности развития рецидива эхинококкоза в различные сроки после лапароскопических и лапаротомных вмешательств при условии проведения противорецидивного лечени с применением химиотерапевтических препаратов (вермокс, албендазол) также не выявила статистически значимых различий.
Выводы: Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лапароскопической эхинококкэктомии с традиционными методами удаления эхинококковых кист сопоставимы. Однако, удаление эхинококковых кист с применением видеолапароскопических технологий оправданы при возможности выполнения «идеальной» эхинококкэктомии – без вскрытия полости кист. Такая ситуация возможна лишь при экстраорганном, маргинальном расположении кист в основном во 2-6 сегментах печени и требует высокого уровня подготовленности персонала и технического оснащения операционной. Применение метода способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений, а полученные результаты позволяют считать его радикальным вмешательством при паразитарных кистах данной локализации.
Литература
- Айдемиров А.Н., Байрамкулов М.Д. Плазменные технологии в хирургии эхинококкоза печени. Проблемы эхинококкоза: Матер. межд. науч.-практ. конф. 29–30 сентября 2000 г. Махачкала, 2000; 7–8.
- Акилов Х.А., Сайдазимов Е.М., Агзамходжаев С.С., Атаджанов Ш.К. Лапараскопическая кистэктомия при паразитарных и непаразитарных кистах печени. Анналы хирургической гепатологии.2002; 7(1): 302–3.
- Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Наржанов Б.А. и др. Малотравматичный способ хирургического лечения эхинококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9(2): 69–70.
- Асраров А.А., Ганиев Ш.А., Шоумаров З.Ф., Исмаилова Д.А. Возможности химиотерапии эхинококкоза печени. Хирургия Узбекистана. 2001; 3: 76.
- Ачилов Ш.Д., Шамирзаев Б.Н., Пятаев А.Б. Малоинвазивные операции в лечении эхинококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9(2): 72.
- Веронский Г.И., Демин С.А., Ершов К.Г. и др. Радикальные операции при эхинококкозе печени. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10(2): 106.
- Девятов А.В., Икрамов А.И., Махмудов У.М. Химиотерапия на этапах хирургического лечения эхинококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10(2): 107–8.
- Ю.Л.Шевченко, Ф.Г.Назыров Хирургия эхинококкоза / – М.: Издательство «Династия»,2016.–288 с.: ил.
- Altintas N. Past to present: hydatidosis echinococcosis in Turkey. Abstract book of XX International Congress of hydatidology. Turkey, 2001; 2.
- Chautems R., Buhler L.H., Gold B., et al. Surgical management and long-term outcome of complicated liver hydatid cysts caused by Echinococcus granulosus. Surgery. 2005; 137(3): 312–6.
- Zaharie F., Bartos D., Mocan L. et al. Open or laparoscopic treatment for hydatid disease of the liver? A 10year single-institution experience // Surg. Endosc. —2013. Vol. 27, N 6 – P. 2120-2116