Опыт резекции печени городского онкологического центра г. Шымкент

Резюме

Метастатичесие поражения печени опухолями является одним из актуальной проблемой современной онкологии. По литературным данным каждая третья онкологическая патология не зависимо от расположения первичного очаго дают метастазы в печень. Онкологическое поражение печени не не зависимо от источника патологического процесса, является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Значительное увеличение удельного веса данной патологии в последнее время существенно влияет на уровень жизни больных и требует детального изучение и решения проблем. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями печени по данным ГОО г.Шымкент с 2015 г. проведенные местными хирургами без привлечения иностранных специалистов.

Ключевые слова: резекция печени, первичный рак печени. метастаз, доля печени, стадия развития, лобэктомия.

Актуальность проблемы: Диагностика и лечение первичных и метастатических опухолей печени остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной клинической онкологии. Неуклонный рост количества больных злокачественными новообразованиями приводит к увеличению частоты выявления первичного рака печени, который составляет не менее 3-5% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в СНГ. В настоящее время считается установленным, что у каждого третьего больного злокачественными новообразованиями находят метастазы в печени независимо от локализации опухоли. Несмотря на внедрение в практику здравоохранения современных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ, сцинтиграфия, МРТ, лапароскопия, определение опухолевых маркеров, патоморфологическая верификация диагноза и др., больные продолжают поступать в специализированные клиники в поздней стадии заболевания. Основными причинами запущенности опухолевого процесса являются отсутствие онкологической настороженности врачей общелечебной сети; пренебрежение оценкой этиологических факторов, приводящих к развитию рака печени; неправильный выбор тактики лечения, самолечение и использование методов народной медицины больными и т.д. Резектабельность, отражающая своевременность диагностики опухолей печени составляет в настоящее время от 2 до 20 %, лишь в отдельных специализированных центрах – до 30%. Между тем резекция типа право- и левосторонней гепатэктомии является единственным радикальным методом лечения рака печени. Выполнение таких радикальных операций остается сложным и опасным для жизни пациентов [1].

По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется четверть миллиона новых случаев первичных опухолей печени, а их отношение ко всем другим опухолям составляет 5-11%. Если в 1985 г. первичный рак печени (ПРП) занимал 8-е место в мире среди часто встречающихся онкологических заболеваний, то в 1995 г. ПРП занимал уже 5-е место в мире. В 2000 г. заболеваемость раком печени, по оценке международной ассоциации по исследованию рака (МАИР), достигла 564 тыс. вновь зарегистрированных случаев. И в том же году от него погибло 549 тыс. человек, т.е. показатели заболеваемости и смертности при раке печени сходны. В общей сложности по количеству смертей за год рак печени стоит на 3-м месте после рака легкого и желудка [1]. Географическое распространение и частота заболеваемости весьма неравномерны. Так, относительная частота ПРП составляет в Сенегале 67%, в Южной Африке – 51%, в Малайзии – 41,6%, в Китае – 30%, в Индии и на Филиппинах – 20%, в США – 2,5%, в Европе – 1,2%.

В СНГ самая высокая заболеваемость ПРП отмечена в Тюменской области. В Ханты-Мансийске, Октябрьском и Ханты-Мансийском районах стандартизованные показатели заболеваемости составили 44,4-58,7 на 100 000 населения [2]. По данным Д.В.Комова [3], ПРП в этом регионе составляет 18,7% среди всех опухолевых заболеваний. При этом по заболеваемости холангиоцеллюлярным раком печени, который наряду с описторхозом является краевой патологией, Ханты-Мансийский национальный округ занимает 1-е место в мире.

Рак печени чаще возникает у мужчин. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 4:1, за исключением Тюменской области, где рак печени чаще встречается у женщин, страдающих описторхозом. Наиболее часто рак печени наблюдается у лиц в возрасте 51-60 лет, несколько реже – в возрасте 61-70 и 41-50 лет. Следует отметить, что при вирусном циррозе рак печени развивается раньше, средний возраст больных составляет 60 лет, при алкогольном – позже (средний возраст 65 лет). Как исключение ПРП встречается также у лиц молодого возраста и в раннем детском возрасте.

По данным 2010 года в Казахстане рак печени составил 2,9% среди всех злокачественных опухолей. Показатель заболеваемости на 100 000 человек составил 5,2, смертности – 4,8. Высокие показатели заболеваемости по Западно-Казахстанской (10,2), Кызылординской (7,8), Атырауской (6,8) областям и г. Алматы (7,2); низкие по Мангистауской (2,7), Алматинской (3,2), Карагандинской (4,0), Северно-Казахстанской (4,2), Южно-Казахстанской (5,2) областям и г. Астана (3,9) [4]. 1 летальный случай от массивного желудочного кровотечения на фоне развития желчных свищей. Послеоперационная летальность по нашим данным в группе злокачественных опухолей составила 6,25%, в группе доброкачественных опухолей – 4,7%. Общая послеоперационная летальность – 5,6%.

Материалы и методы: Для определения тактики лечения больных раком печени мы применяем обновленную Барселонскую классификацию от 2011 года [5]. В большинстве случаев нами используется глиссоновая техника при обширных операциях на печени, которая позволяет определить точные границы долей печени при ее пережатии по демаркационной линии, а также применяем классическую технику для верификации элементов гепатодуоденальной связки. Для контроля интраоперационного кровотечения мы применяем Прингл маневр. Для паренхиматозной диссекции используется метод “kelly clasia”.

Результаты и обсуждение: С 2015 г. по настоящее время на диспансерный учет по поводу первичного рака печени взято 580 больных. Из них в I и II стадиях заболевания 89 больных, в III стадии заболевания 372 больных, в IV стадии 119 больных. За указанный период нами выполнено 32 операции на печени у больных первичным раком печени и 21 операция на печени по поводу доброкачественных опухолей печени с подозрением на рак печени на момент госпитализации (атипичные кавернозные гемангиомы, а также аденомы, абсцессы и туберкулёз печени). В группе злокачественных опухолей: 7 случаев правосторонней гепатэктомии, 4 левосторонней гепатэктомии, 1 случай резекции VI сегмента печени, 10 больным выполнена туморэктомия, 1 случай туморэктомии печени и правосторонней гемиколэктомии, 1 случай левосторонней гепатэктомии с интраоперационной радио-частотной аблацией (РЧА) опухолевого узла VIII сегмента печени, 1 случай правосторонней задней резекции печени (резекция VI-VII сегментов), 1 случай двухэтапной правосторонней гепатэктомии (I этап – перевязка правой воротной вены, II этап – правосторонняя гепатэктомия), 1 случай резекции мочевого пузыря и левосторонней гепатэктомии у больного раком левой доли печени и раком мочевого пузыря (первичномножественный рак), 2 случая перевязки правой портальной вены, 1 случай расширенной левосторонней гепатэктомии с резекцией холедоха и наложением гепатикоэнтероанастомоза на Ру петле по поводу опухоли Клацкина, 1 случай правосторонней гепатэктомии и наложением гепатикоеюноанастомоза на Ру петле по поводу опухоли Клацкина, 1 случай расширенной правосторонней гепатэктомии с резекцией I сегмента печени и туморэктомиями метастазов левой доли печени. В группе доброкачественных опухолей: 3 правосторонней гепатэктомии, 3 случая левосторонней гепатэктомии, 4 туморэктомии, 3 случая правосторонней задней резекции печени, 5 случаев вскрытия, санации и дренирования абсцессов печени, 2 случая левосторонней лобэктомии печени, 1 случай резекции I сегмента (хвостатой доли) печени с туморэктомиями правой доли печени. Из осложнении в послеоперационном периоде у 2 больных имело место нагноение послеоперационной раны, у 1 больной на 10-е сутки после левосторонней гепатэктомии сформировался абсцесс на месте резецированной левой доли который был удален пункционным методом под УЗИ контролем, у 2 больных после туморэктомии образовались биломы на месте резецированной части печени которые также были удалены пункционным методом под УЗИ контролем. У 1 больной после правосторонней гепатэктомии имело место желчеистечение с резецированной поверхности печени с развитием желчного перитонита по поводу которой произведена релапаротомия. У 3 больных через 1 год после гемигепатэктомии развился рецидив опухоли в оставшейся доле печени. В группе злокачественных опухолей печени в послеоперационном периоде умерло 2 больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (1 больной от острой сердечнососудистой недостаточности, второй больной от ДВС синдрома). В группе доброкачественных опухолей фазе генерализации опухолевого процесса.

Выводы: В настоящее время, несмотря на определенные успехи в диагностике рака печени, резектабельность остается низкой, составляя в среднем по литературным данным 2-20%. Такая низкая резектабельность при раке печени связана с тем, что большинство больных поступают в стационары в запущенных стадиях заболевания когда все меру оперативного характера окажутся неэффективными.

Литература

  1. Тащиев Р.К. Первичный и метастатический рак печени. Донецк, 2008 г.-336 с.
  2. Шайн А.А. Рак органов пищеварения. Тюмень, 2000 г.-Т.3.-367 с.
  3. Комов Д.В., Рощин Е.В., Гуртовая И.Б. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени.-М.: Триада-Х, 2002.-158 с.
  4. Нұрғазиев Қ.Ш., Сейтқазина Г.Ж. т.б. Қазақстан Республикасы онкологиялық қызметінің 2010 ж. жылдық көрсеткіштері (статистикалық мәліметтер). Алматы, 2011. 3-53 бб.
  5. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatocellular Carcinoma, Journal of Hepatology 2012 vol. 56 908-943.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина