Рестриктивные бариатрические операции (обзор литературы)

Резюме

Результаты изучения применения регулируемого бандажирования желудка по всему миру показало, что в 2003 году на лапароскопическую AGB приходилось 24% от всех операций по поводу ожирения, в то же время 26% приходилось на лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру и 23% на открытое желудочное шунтирование. Все вышеперечисленное объясняет поиск новых безопасных методов хирургического лечения ожирения и развитие старых, «незаслуженно» забытых методов, как например, гастропликации, бандажировании желудка. С помощью технологии бандажирования желудка можно добиться снижения до 50-60% лишнего веса Применение бандажа основано на формировании иллюзии сытости, путем создания высокого давления в верхней части желудка сразу после первого глотка пищи.

Ключевые слова: желудок, бандаж, шунтирование, гастропликация, снижение веса.

В соответствии с общепринятыми принципами в бариатрии, показаниями к оперативному лечению служит отнесение к III классу (степени) ожирения при индексе массы тела > 40 кг/м2 или при II классе (степени) ожирения при ИМТ > 35-39.9 кг/м2 при наличии связанных с ожирением сопутствующих заболеваний, особенно при сахарном диабете 2-го типа. Хирургические бариатрические операции могут быть классифицированы как:

1. Рестриктивные (ограничительные);
2. Рестриктивно-мальабсорбтивные (комбинированнные);
3. Мальабсорбтивные;
4. Другие бариатрические вмешательства.

Рестриктивный вид бариатрических операций является менее агрессивным, более доступным, менее экономически затратным и поэтому развивался и изучался на всех исторических этапах становления бариатрической хирургии [2 3 4 5 6].

Kirk R.M. (1969) является одним из пионеров рестриктивных операций в целом и для гастропликации в частности, им экспериментально доказано, что инверсия большой кривизны желудка в просвет данного органа наиболее эффективная для снижения веса по сравнению с другими типами инверсии стенки желудка [7]. Printen К J, Mason ЕЕ (1973) были первыми, кто внедрил чисто рестриктивные операции в хирургию ожирения [8]. Mason Е.Е. (1982) предложил вертикальную бандажируемую гастропластику - vertical banded gastroplasty (VBG) с созданием малого желудка емкостью менее 50 мл с окольцовыванием выхода из него с помощью полипропиленовой сетки [9]. Данная операция может быть проведена и для больных с тяжелой степенью ожирения [10,11]. В лапароскопическом варианте данная операция выполнена и впервые описана Chua TY, Mendiola RM (1995) [12]. Но данная методика подверглась критики из за неудовлетворительные результаты [13,14]. И поэтому частота выполнения данной гастропластики снизилось, составив, например в США, только 7% бариатрических операций в 2002 году [15]. Несмотря на это было предложено использовать различные устройства для ограничения емкости желудка, из них наиболее примечательным было использование силиконовой полоски или ленты [16,17,18]. Другим было предложением Hess DW, Hess DS (1994) выполнять вертикальную бандажируемую гастропластику с полным пересечением степлерной линии [19].

Однако, в виду неудовлетворительных результатов нерегулируемых методик VBG, были проведены экспериментальные работы для разработки регулируемых методик, которые затем применены и в клинической практике [2021]. В последующем, Natalini G, Breccolotto F, Carloni G, Calzoni L (1999) рекомендовали применять только регулируемую рестриктивную операцию, а именно регулируемый бандаж (бандажирование) желудка - adjustable gastric band (AGB) [22]. При сравнительном анализе в отдаленном периоде 1011 пациентов, повторные операции составили для AGB группы 7% в то время как для VBG до 15,6%, что подтверждает превосходство регулируемого бандажирования над нерегулируемым [23].

Накопленный значительный опыт в Европе по использованию системы «LAP-BAND» произведенной компанией Bioenterics (Inamed Corporation, США) [242526272829] и устройство шведской группы (SAGB, Obtech AG, Ethicon) [3031], привел к их постепенному совершенствованию и улучшению результатов их использования. С помощью технологии бандажирования желудка можно добиться снижения до 50-60% лишнего веса [323334353637].

Результаты изучения применения регулируемого бандажирования желудка по всему миру показало, что в 2003 году на лапароскопическую AGB приходилось 24% от всех операций по поводу ожирения, в то же время 26% приходилось на лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру и 23% на открытое желудочное шунтирование [38]

Современный бандаж желудка (AGB) - это сложная многокомпонентная структура, разделяющая желудок на две части: верхнюю вмещающую не более 10-15 миллилитров и нижнюю, основную часть желудка [39]. Применение бандажа основано на формировании иллюзии сытости, путем создания высокого давления в верхней части желудка сразу после первого глотка пищи. Небольшое количество пищи поступает в верхнюю часть желудка и медленно проходит через узкое переходное отверстие в нижние отделы желудка, при этом осуществляя длительное воздействие на верхние рецепторы слизистой оболочки желудка. Сигналы от нервных окончаний поступают в головной мозг, возбуждая центр насыщения, формируя и сохраняя иллюзию сытости в течение длительного времени. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который имеет возможность изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 недель после его установки через специальный катетер, который выходит из брюшной полости и соединяется со специальным титановым портом, расположенным под кожей. Как правило, необходимо две-три регулировки, чтобы подобрать необходимый диаметр отверстия.

До недавнего времени бандажирование желудка считалось наименее инвазивной и общедоступной бариатрической операцией, но, к сожалению, после накопления значительного опыта оказалось, что осложнения данной операции встречаются от 5% до 37% случаев [4041]. Установлено так же, что данная операция у 13.7% оперированных приводит к менее 25%-му результата по потери лишнего веса тела. Однако, у 12,7% требуется проведение реоперации в виду таких специфичных осложнений, такие как дисфагия, пищеводная дилятация и эффект «соскальзывания» требующие в свою очередь хирургического репозиционирования [42]. Кроме того, выявлены сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия, дискомфорт от наличия устройства, его миграции, образование эрозий и пролежни стенки желудка, и другие поломки системы, а так же прочие тяжелые осложнения данного метода [434445]. При этом повторное бандажирование так же сопровождаются высокой частотой осложнений [4647]. Поэтому, в данном случае, методом выбора может стать перевод банадажирования желудка в гастрошунтирование [48]. Все вышеперечисленное объясняет поиск новых безопасных методов хирургического лечения ожирения и развитие старых, «незаслуженно» забытых методов, как например, гастропликации, экспериментально обоснованный Kirk R.M. еще в 1969 году.

Wilkinson LH, Peloso ОА.(1981) с 1976 года прооперировали 100 пациентов с ожирением по оргинальной рестриктивной методике, включавшую фундопликацию типа Ниссена и гастропликацию со стороны малой кривизны желудка для уменьшения емкости желудка [49]. Несмотря на хороший эффект операции и отсутствие рефлюкс-эзофагита после операции данный метод не получил распространения, по-видимому из-за травматичности применявшегося открытого метода и технической несовершенности предложенного способа. Продолжил реализацию данной идеи Tretbar L.L. и др. (1996), которые противопоставляли лапароскопическую фундопликацию и гастропликацию в качестве альтернативы традиционным и популярным на тот момент, но гораздо более агрессивным операциям, таким как тощеподвздошное и желудочное шунтирование [50]. Их предложение было основано на наблюдениях за результатами оперированных 400 больных, которым выполнены были антирефлюксные операции. Потеря веса за 5-16 месяцев после операции в среднем составила 36%. При этом конверсия лапароскопических операций потребовалась только у 20 пациентов.

Neumayer С, Ciovica R, Gadenstatter М и др. (2004) [51], так же описали "значительную" потерю веса после фундопликации по Nissen, без использования сетки, которую ранее предлагали применять для обертывания желудка. Потеря веса в среднем 3,9 кг, со слов авторов, оказалась стабильной и устойчивой после 12 месяцев. По их мнению, это было в пользу развития идеи индуцированного, устойчивого снижения веса без удаления и реконструкции желудка или кишечника, а так же без использования инородных материалов типа пластиковых устройств.

Fusco Р.Е. и др. (2007) проанализировав данные своего исследования с 2006 по 2007 годы и сравнив бариатрическую эффективность двух методов: инвагинацию передней стенки желудка и инвагинацию большой кривизны желудка, выявили, что большая потеря веса наблюдается при инверсии большой кривизны желудка [52]. Данная работа так же стала подтверждением опубликованных экспериментальных данных Kirk R.M. [ ].

Talebpour М, Amoli BS. (2007) впервые представили с современных позиций клинический доклад по уменьшению объема желудка с помощью лапароскопической гастропликации, как самостоятельной операции для хирургии ожирения [53]. Опубликованный опыт использования их метода на 100 пациентах показал относительную безопасность и минимальные осложнения. Средняя потеря лишнего веса через 1 год составила 61%, через 2 года была 60%, а через 3 года составила 57% (в 56, 50 и 11 случаях соответственно).

George Skrekas (2008) опубликовал результаты своего исследования по применению новой лапароскопической техники гастропликации, названной им как «лапароскопическая тотальная вертикальная желудочная пликация" ("Laparoscopic Total Gastric Vertical Plication"(LTGVP)) [54]. В доклад автора включены данные по 52-м пациентам, которые находились под наблюдением после операции от 6 до 16 месяцев. Средняя потеря излишнего веса составила 62%, а в целом 80% пациентов потеряли более половины своей избыточной массой тела. Кроме того, в работе отмечено, что по сравнению с результатами бандажирования желудка, потеря веса после LTGVP происходит раньше и более интенсивно.

Ramos А, и др.(2010), применив гастропликацию у 42 пациентов, установили, что средняя потеря избыточной массы тела составила 62% через восемнадцать месяцев наблюдения [55].

Brethauer, и др. (2011) представил данные о гастропликации как альтернативы другим бариатрическим операциям, которые требуют использования сшивающих устройств и бандажирования. Гастропликация выполнена по двум методикам и оказалось, что через один год после операции процент потери лишнего веса при пликации большой кривизны составил 53% против 23% при пликации передней стенки желудка.

Популяризация гастропликации поставила вопросы о возможном закономерном увеличении («растяжении») желудка у пациентов с ожирением. И в этой связи актуальными оказались данные Csendes A, Burgos АМ.(2005), которые исследовав размеры, объемы и вес желудков у людей с ожирением и с нормальным весом не нашли существенных различий.

Наиболее важным преимуществом гастропликации является то, что процесс пликации является обратимым, что подразумевает устранение пликации желудка при желании пациента или врача с возратом его объема и формы. Кроме того, поглощающая способность желудка остается неизменной и поэтому не возникает демпинг-синдрома или пищевой непереносимости, характерных для других бариатрических операций.

Среди различных стран лидирующие позиции в бариатрии занимает США, где по разным оценкам, проводятся сотни тысяч бариатрических операций в год и поэтому информация, поступающая из Американского Общества метаболических и бариатрических хирургов (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)) является важным не только для развивающихся, но и других развитых стран Америки, Европы и Азии.

В ответ на многочисленные запросы, поступающие в ASMBS от пациентов, врачей, членов общества, больниц относительно лапароскопической гастропликации для лечения ожирения, 8 марта 2011г. обнародованы следующие рекомендации ASMBS: лапароскопическая гастропликация является новым и находящимся на стадии исследования бариатрической операцией в США; сообщения о ближайших и отдаленных (долгосрочных) данных по безопасности и бариатрической эффективности в медицинской литературе будут всячески поощряется; любой маркетинг или реклама для этой операции должны включать информацию о том, что это исследуемое (изучаемое) вмешательство; вышепредставленные рекомендации не должны быть препятствием для внедрения инновации в бариатрической хирургии [58].

Другой современной ограничительной операцией, которая вытекает из концепции вертикальной гастропластики и операции «Magenstrasse and Mill» [59 60], является лапароскопическая рукавная (слив) резекция желудка (laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG)). LSG была описана в 1988 году в качестве одного из этапов операции Scopinaro для билиопанкреатического шунтирования или желудочного шунтирования [61]. В дальнейшем она предложена Marceau Р, Biron S, Bourque R-A и др. (1993) [62], как первый этап операции Scopinaro для пациентов с высоким операционным риском. Последующие исследования показали, что при использовании LSG в качестве первого этапа, снижается вес, тяжесть сопутствующих заболеваний и операционный риск во время второго этапа бариатрической операции [636465].

В течение двухэтапного оперативного лечения было замечено, что изолированное применение LSG оказалось так же действенным методом и в настоящее время данная операция примененяется в качестве основной (единственной, изолированной) бариатрической операции [666768 69 70]. Данные различных авторов показали, что LSG обеспечивает существенное снижение веса и улучшение сопутствующих заболеваний в течении 3-5 лет наблюдения [717273].

Очень важным выводом из проведенных исследований являются результаты по определению процента потери лишнего веса. Lee CM, Cirangle РТ, Jossart GH (2007) указывают на то, что сравнительные данные показали процент EBWL при LSG через 1 год превосходит процент EBWL при AGB и приближается к данному значению для желудочного шунтирования по Ру и билиопанкреати- ческому шунтированию [74]. Существенным недостатком LSG является снижение анти-рефлюксных функций пищеводно-желудочной зоны с развитием рефлюкс-эзофагита [757677]. Но более опасными осложнениями являются несостоя-тельность линии механического шва и кровотечение из степлерной линии [7879].

Первый международный консенсус по LSG прошел в 2007 году в США. Участниками консенсуса отме-чено, что рукавная резекция желудка является миниинвазивной операцией, которая показывает хорошее разрешение сопутствующих заболеваний и хорошие показатели потери лишнего веса. Но есть риск развития интраоперационных осложнений, которые должны выявляться быстро и устраняться незамед-лительно. Как и у других бариатрических операциях, существуют различия в используемой технике выполнения. Лапароскопическая рукавная резекция желудка осуществляется как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования при суперожирении и у пациентов с высоким операционным риском. При второй степени (классе) ожирения данная операция может быть выполнена как самостоя-тельное вмешательство с высокой степенью безопасности [80]. Но главным недостатком рукавной (труб-чатой) резекции желудка по сравнению с гастропликацией является высокая вероятность развития рефлюксе- эзофагита [81].

Использование внутрижелудочных баллонов как рестриктивный метод может играть определенную самостоятельную роль в снижении веса при ожирении пациентов или использоваться в предоперацион-ной подготовке для снижения веса при хирургическом лечении пациентов с крайней степенью ожирения ожирения [82 83]. Чаще всего используют внутрижелудочный баллон BIB

(Bioenterics Intragastric Balloon) корпорации Bioenterics. После введения большую часть объема желудка занимает гладкий шар емкостью 500 мл []. В результате этого ограничается объем съеденной пищи, количество получаемых калорий уменьшается и происходит снижение массы тела [84]. Преимущество метода в том, что введение в желудок баллона - это не хирургическая операция, а манипуляция, которая выполняется под контролем ФЭГДС. Устройство помещается в желудок длительностью до 6 месяцев, в связи с его разрушением соляной кислотой желудочного сока [85].

К сожалению, использование внутрижелудочных баллонов не только не надежная, но и не достаточно эффективная методика. Процент потери лишнего веса составляет примерно 10, 9% [86], а снижение ИМТ чаще всего всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м287.

Литература

1. Яшков, Ю. И. Операция билиопанкреатического шунтирования у больной сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией / Ю. И. Яшков, Т. А. Оппель // Хирургия. 2002. - №12. - С. 71-72.
2. Феденко В.В. История хирургии ожирения электронный ресурс. / В.В. Феденко, В.В. Евдошенко. Режим доступа: http://vv\v\v. vseovese.ru/surgery/surgeryl 1st/.
3. Егиев, В. Н. Уменьшающая резекция желудка в лечении морбидного ожирения Текст. / В. Н. Егиев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. — С. 42.
4. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарноконституционального ожирения методом формирования малого желудка / Н. М. Кузин, В. К. Марков, М. М. Романов и др. // Хирургия. 1991. -№10.-С. 64-69.
5. Егиев, В. Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением Текст. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков. М.: Медпрактика-М, 2004. - 98 с.
6. WRAP Wrap-Up A Short History of Gastric Volume Reduction http://www.waldrepwrap.eom/wrap- history/#
7. Kirk RM.An Experimental Trial of Gastric Plication as a Means of Weight Reduction in the Rat. Br J Surg. 1969 Dec;56(12):930-3.
8. Printen KJ, Mason ЕЕ (1973) Gastric surgery for relief of morbid obesity. Arch Surg 106:428-431.
9. Mason ЕЕ. Vertical banded gastroplasty for obesity Arch Surg. 1982 May;117(5):701-6.
10. Яшков, Ю. И. Первый опыт вертикальной гастропластики в лечении больных ожирением IV степени / Ю. И. Яшков, А. Д. Тимошин, А. А. Мовчун // Хирургия. 1996. - №2. - С. 35-38.
11. Яшков, Ю. И. Технические аспекты вертикальной гастропластики в модификации Мейсона для лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков // Хирургия. -1999. №6. - С. 47-53.
12. Chua TY, Mendiola RM (1995) Laparoscopic vertical banded gastroplasty: the Milwaukee experience. Obes Surg 5:77-80.
13. Оленева, В. А. Питание больных, перенесших вертикальную гастропластику по поводу тяжелых форм ожирения / В.А. Оленева, Ю.П.Попова, Ю.И. Яшков// Вопр. питания.1999. - №3.-С.27-31.
14. Verselewel de Witt Hamer PC, Hunfeld MA, Tuinebreijer WE (1999) Obesity surgery: discouraging long term results with Masons vertical banded gastroplasty. Eur J Surg 165:855-860;
15. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS (2005) Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 294(15): 1909-1917
16. Егиев, В. H. Первый опыт применения лапароскопической нерегулируемой ленточной гастропластики в лечении алиментарно-конституционального ожирения Текст. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 59-60.
17. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением / Н. М.Кузин, С. А. Дадвани, СБ. Кашеваров и др. // Хирургия. 2000. - №10. -С. 16