Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Резюме

Один из часто встречающихсы патологии диафрагмы это грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Заболевания диагностируется относительно редко. Диагностика осуществляется на основе клинической картины, рентгенологических и эндоскопических данных. Хирургическая коррекция данного заболевания – малоинвазивное эндоскопическое вмешательство в объеме задней крурорафии с эзофаго-фундопликацией по Ниссену является основным методом лечения. Анализированы ретроспективные данные историй болезни 10 пациентов, оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия за период с 2016г. по 2018г. Из них с ГПОД І степень выявлена у 1 пациента, ІІ – у 8 пациентов, ІІІ – у 1 пациента. У всех пациентов операции заканчивались установкой дренажей в брюшную полость. Оптимальным способом хирургической коррекции ГПОД представляется малоинвазивное эндоскопическое вмешательство в объеме задней крурорафии с фундопликацией по Ниссену.

Ключевые слова: диафрагмальная грыжа, хирургическая коррекция, эзофагофундопластика, пищевод, эндоскопия

Цель исследования. Выявить возможные способы оптимизации оказания хирургической помощи пациентам с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с учетом особенностей данной патологии.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия за период с 2016г. по 2018г. Прооперированы 10 пациентов. Все больные женщины. Возраст 50лет. Основными жалобами при поступлении являлись отрыжка, изжо-га, одышка, боли за грудиной. Диагностику осуществляли на основе клинической картины, рентгено-логических и эндоскопических данных. Всем пациентам операции выполняли путем эндоскопической коррекции в объеме задней крурорафии с фундопликацией по Ниссену.

Результаты. Рентгенологически диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвержден у всех пациентов, эндоскопически – у 5. При проведении заднюю крурорафию с фундопликацией по Ниссену.

Заключение. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – распространенная патология, но выявляется довольно редко из-за отсутствия настороженности у врачей. Диагностика осуществляется на основе клинической картины, рентгенологических и эндоскопических данных.Оптимальный способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы – малоинвазивное эндоскопическое вмешательство в объеме задней крурорафии с эзофагофундопликацией по Ниссену.

В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее часто диагностируемой доброкачественной патологией пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Частота выявления ГПОД колеблется от 3 до33%, а в пожилом возрасте до 50%, занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным статистики, от 5 до 40% взрослого населения страдают ГПОД, 15% из них требуется хирургическое лечение.

Диафрагмальные грыжи разделяют на посттравматические и нетравматические. Посттравматические связаны с повреждениями диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. Наиболее распространенными из нетравматических грыж являются ГПОД – они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж.

Единой классификации ГПОД не существует. Клиническое классификация выделяет трех основных по типу ГПОД.

  1. Скользящие (аксиальные): пищеводная, кардиальная, кардиофундальная. Встречается 90% .
  2. Параэзофагеальные: фундальная, антральная, кишечная (тонко- и толстокишечная), комбинированная кишечно-желудочная, сальниковая. Встречается 5%.
  3. Короткий пищевод І и ІІ степени: приобретенный короткий пищевод, врожденный короткий пищевод.

Целесообразно выделить анемический синдром, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Частным симптомом ГПОД является отрыжка, которая встречается у 30-73% больных.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия за период с 2016г. по 2018г. За указанный период оперированы 10 пациентов с данной патологией. Все пациенты женщины. Среди оперированных пациентов с ГПОД І степень выявлена у 1 пациента, ІІ – у 8 пациентов, ІІІ – у 1 пацинта.

Ведущим методом диагностики ГПОД является рентгенологический. При выполнении полипозиционной рентгенографии пищевода, желудка и двенадцатиперсной кишки в большинстве случаев удается точно оценить стадию болезни, определить расположение желудка относительно диафрагмы, оценить состояние угла Гиса и топическое расположение газового пузыря желудка. Рентгеноскопия позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс, нарушения двигательной активности пищевода, наличие осложнений, а также диагностировать параэзофагеальные желудочные и кишечные грыжи.

Всем пациентам выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). С ее помощью определяли степень воспалительных изменений стенки пищевода, распространенность эзофагита, наличие или отсутствие других изменений со стороны слизистой оболочки. С внедрением лапароскопических технологий, которые позволяют свести к минимуму травма-тичность оперативных вмешательств, открылись новые возможности в лечении ГПОД. Радикальным методом лечения в настоящее время является хирургический. На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данной патологии. Наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (эзофагофундопликация)

Оперативное вмешательство при ГПОД показано при: Безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара.Наличие осложнений ГПОД. Наличие диагностированных ГПОД. ГПОД больших размеров. Противопоказаниями к хирургическому лечению ГПОД являются серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперацтонном периоде.

Результаты и обсуждение. Многие хирурги при сближении ножек диафрагмы применяют введение в желудок бужа и желудочного зонда (диаметром 60 Fr) для конроля плотности смыкания ножек. Мы тоже придерживаем этой тактики. У всех пациентов операции заканчивались установкой дренажей в брюшную полость: одна дренажная трубка подводилась в левое подпеченочное пространство к зоне ушивания ножек диафрагмы, вторая – по левому боковому каналу позади и сверху селезенки. По дренажам за сутки выделялось от 50 до 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. Через 24 ч после операции дренажи удаляли. Антибиотикопрофилактику перед операцией пациентам не проводили. В послеоперационном периоде не возникала необходимость в еазначении антибиотиков. Осложнений со стороны органов ЖКТ и ран передней брюшной стенки не отмечено.

Активизация начиналась через 5-6 ч после операции – в постели, хождение разрешалось на следующей сутки после вмешательства. Спустя 2-3 сут после операции у 10% пациентов имелись жалобы на легкую дисфагию в начале кормления. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений выявлено не было. Летальные исходе не зафиксированы. Сроки госпитализации в основном зависели от полноты обяледования больных. Учитывая, что большинство пациентов поступали обследованными на догоспитальном этапе и им не требовалось проведение коррекции сопутствующей патологии, срок их пребывания а отделении составил 5-6 сут.

Выводы. ГПОД – распространенная патология, но выявляется довольно редко из-за отсутствия настороженности у врачей (терапевты, гастроэнтерологи) при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта. Основные субъективные проявления у пациентов с ГПОД – отрыжка, изжога, одышка, боли за грудиной. Реже причинами обращения к врачу были нарушение сердечного ритма и анемия. Оптимальным способом хирургической коррекции ГПОД представляется малоинвазивное эндоскопическое вмешательство в объеме задней крурорафии с фундопликацией по Ниссену. Это лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть пациентам прежнее качество жизни.

 

Литература

  1. 1.Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Трынов С.Н., // Хирургия. Журн. Им. Н.И. Пирогова. – 2009 .- №11.- С. 34-37.
  2. 2.Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия. –М ., 2006.
  3. 3.Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. – М., 1968
  4. 4.Пучков К.В., Филимонов А.В., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., 2003
  5. Martinez Requeira F.M., Rotellar F., Baixauli J., et al.// An. Sist. Sanit. Navar. – 2005. – Vol.28 (Suppl.3). – P.11-19.
  6. 5.Schaub N. / Schweiz. Med. Wochenschr. – 1985 . – Bd. 115, № 4. – S. 114-125.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина