Результаты эндоваскулярных методов воздействия в бронхиальную артерию в комплексном лечении больных раком легкого

Рак легкого (РЛ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЛ в Мире занимает 1 -е место. Ежегодно в мире регистрируется 1,5-1,7 млн. новых случаев рака легкого [1, 3, 5, 12]. Показатель заболеваемости раком легкого в республике Казахстан составляет 11,8 на 100 000 населения и занимает 2-е место среди онкологической заболеваемости после рака молочной железы, в структуре онкологической заболеваемости с 1985 года занимает 1-ое место, в 2018 год он составил 16,5%. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Летальность больных в течение первого года с момента установления диагноза составляет в разных странах от 55,3% до 80% [2, 6, 8, 9].

Среди гистологических форм основную массу больных РЛ составляет немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет около 80-89%. Учитывая, что более половины больных НМРЛ уже неоперабельны на момент установления диагноза, либо в связи с местно-распространенным процессом, либо в связи с наличием отдаленных метастазов, очевидна актуальность разработки методов лекарственной терапии этой формы рака. В настоящее время лекарственная терапия НМРЛ - одна из наиболее динамично развивающихся разделов химиотерапии опухолевых заболеваний. Мета-анализ индивидуальных данных 11 рандомизированных исследований показал, что использование платиносодержащих комбинаций в сочетании с лучевой на 10% снижает риск смерти у больных НМРЛ по сравнению с одной лучевой терапией [4, 7,10, 13]. Эффективным оказалось использование комбинированной химиотерапии, включающей производные платины в плане неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии у больных НМРЛ IIIа,б стадии. Предоперационная химиотерапия, как было показано в рандомизированных исследованиях, более чем в 3 раза увеличивает выживаемость больных, получивших перед операцией 3 курса платиносодержащей комбинированной химиотерапии, по сравнению с контрольной группой, подвергшейся лишь операции [14, 15, 16].

Исходя из вышеизложенного нами предпринята попытка применения предоперационной химиотерапии у больных раком легкого III-а- III-b стадии с применением регионарного введения цитостатиков в бронхиальную артерию и химиоэмболизация бронхиальных артерий.

Целью работы явилось изучение непосредственных результатов комбинированного лечения больных НМРЛ с применением неоадъювантной химиотерапии за 14 (2004-2017гг.) лет.

Материал и методы. Начиная с июня 2004 года мы имеем практический опыт лечения 62 больных с местно распространенным, центральным раком легкого (T3N1-2M0) в возрасте 42-65 лет. У 11 (17,7%) больных при первичном обращении имел место ателектаз пораженной доли или всего легкого. У 12 (19,4%) больных имело место значительное кровохарканье из пораженного опухолью легкого. Морфологически в 46 (74,2%) случаях был плоскоклеточный рак легкого, в 16 (25,8%) случаях

аденокарцинома.

У 50 (82,6%) больных из-за сомнений операбельности процесса было проведено по два цикла неоадъювантной регионарной полихимиотерапии в бронхиальную артерию (рис. 1). У 4 (8%) больных по схеме ЕР: Этопозид 120мг/м², Цисплатин 80мг/м² с дополнением длительной инфузией 5-фторурацила 5000мг в течении 120 часов, у 24 (48%) больных по схеме ТР: Доцетаксел 75мг/м², Цисплатин 75мг/м², у 22 (44%) больных по схеме ЕР: Этопозид 120мг/м², Цисплатин 80мг/м².

Морфологически у 2 больных отмечена аденокарцинома, у 10 больных был плоскоклеточный рак легкого. Всем больным из-за не операбельности процесса были начаты курсы полихимиотерапии. У 8 больных по схеме ЕР: Этопозид 120мг/м2, Цисплатин 80мг/м2, у 4 больных по схеме ТР: Таксотер 75мг/м2, Цисплатин 75мг/м2.

У 12 больных с момента обращения были отмечены жалобы на значительное кровохарканье особенно при сильном кашле с наличием в мокроте кровяных сгустков и алой крови.

После предварительной консервативной гемостатической терапии всем 12 больным произведена механическая эмболизация бронхиальных артерий (МЭБА). Все пациенты процедуру перенесли удовлетворительно рис. 2, 3.

Результаты. При контрольном осмотре после одного курса химиотерапии у 21 (33,9%) больных

рентгенологически отмечена частичная регрессия процесса, в том числе у 3 (4,8%) больных восстановление

106

дыхательной функции легких в ранее ателектазированных участках, у 29 (46,7%) больных стабилизация процесса. После 2х курсов химиотерапии у 38 (61,3%) больных отмечена частичная регрессия процесса, эндоскопически у 14 (22,6%) проходимость бронхов восстановлена до сегментарных бронхов (рис. 4, 5, 6). Рентгенологически отмечена возможность операбельности процесса в 38 случаях. Из 62 больных подвергнуты хирургическому лечению 35 (56,4%) больных (у 3-х больных отмечено противопоказание к хирургическому вмешательству в связи с присоединением сопутствующей сердечно-сосудистой патологии). Из 35 оперированных больных в 25 случаях произведена расширенная пульмонэктомия, а 10 случаях комбинированно-расширенная пульмонэктомия с резекцией перикарда с интраперикардиальной, раздельной обработкой сосудов корня легкого. Послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. Послеоперационный результат гистологического исследования во всех случаях показал лекарственный патоморфоз III-IV степени. 3 больных в послеоперационном периоде получили лучевую терапию по радикальной программе. В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная из-за нарастающей сердечнососудистой недостаточности. После хирургического этапа все больные получили лучевую терапию на область средостения РОД 2 Грей, СОД 45-50 Грей. Затем еще по 2-4 консолидирующих курсов химиотерапии по той же схеме, то и до операции.

Результаты отдельных клинических случаев представлены на рис. 7, 8, 9, 10. В целом выполненное нами исследование показало, что возможность выполнения радикальной операции достигнуто у 70%, завершение дистанционной лучевой терапии у 20% (р<0,05).

Выводы. Таким образом, использование новых противоопухолевых препаратов, в первую очередь, ингибиторов топоизомеразы 1 (Этопозид) и таксанов в сочетании с производными платины позволило повысить операбельность больных с распространенным НМРЛ. Производные платины пока остаются основой современной комбинированной химиотерапии НМРЛ. Однако предоперационная неоадъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия с последующей операцией могут считаться апробированным методом и рассматриваться как один из вариантов лечения при III стадии НМРЛ. Применение цитостатиков в режиме внутриартериального введения может улучшить непосредственные результаты лечения на 10-15%, что даст возможность эффективно закончить лечение по выбранной программе.

108

109

110

Литература

1. Абисатов Х.А. – Клиническая онкология (руководство), Алматы, изд. «Арыс», 2007 с.1240 с.
2. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. – Рак легкого. М. «Радикс», 1994, с.210
3. Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Юсупов А.М. и др. Эффективность неоадъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого// В Сб. Республ. Научно-практич. Конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», Семей, 2007, С 150-151
4. Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Султанов Р.Р. Результаты лечения рака легкого// Вестник хирургии Казахстана, №3, Алматы, -2005, -С. 113.
5. Онкология. Клинические рекомендации. Под редакцией В.И.Чиссова и С.Л. Дарьяловой, Москва. ГЭОТАР - «Медиа», 2006.с. 193-230.
6. Орлова Р.В. Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого с учетом стадии заболевания // Практическая онкология. – 2000, №3. – С. 17-20.
7. Переводчикова Н.И. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого – состояние проблемы в 2000г. // Практическая онкология. - 2000, №3. – С. 29-37.
8. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онко-пульмонология. Москва. ГЭОТАР «Медицина», 2000 – 600 с.
9. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М, 2Медицина», 1994 с.480.
10. Burkhart N.M., Allen M.S., Nichols F.C., et. al. Results of en bloc resection for bronchogenic carcinoma with chest wall invasion. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2002, vol.123. p.670-675
11. Curan W.J. Issues in the nonoperative management of patients with locally advanced non-small cell lung cancer// Proc. ASCO. - 1999. - Educational book/Ed. M.C. Perry; ASCO. -1999. -P.370-373.
12. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. Available from: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/globalfactsandfigures2007rev2p.pdf. Accessed January 2011.
13. Holmes A.C. Surgical adjuvant therapy for stage II and stage III adenocarcinoma and large cell undifferentiated carcinoma// Chest. -1994. -Vol. 106 (6 suppi). -P. 293-296 .
14. Gumerlock P.H. Molecular-clinical correlative studies in non-small cell lung carcinoma.//ASCO.—1999.— Educational book/Ed.- M.C. Perry; ASCO.-1999.-P.374-381.
15. Kelly K. Future Directions for New Cytotoxic Agents in the treatment of аdvanced non-small-cell lung cancer// Proc. ASCO. — 2000. — Educational book. -P. 357-367.
16. Marsiglia H., Baldeyrou P., Lartigau E. et.al. //High-dose-rate brachyterapy as sole modality for early-stage endobronchial carcinoma// Inter. J. Radiat, Oncol, Biol, Phys, 2000, vol.47, p.665-672.