Возможности применения фотодинамической терапии у пациентов с местнораспространенным раком молочной железы

Резюме

Статья посвящена перспективным возможностям применения фотодинамической терапии в клинической практике. Преимущество данного метода является - направленность воздействия на опухолевые очаги и высокая эффективность при низкосистемной токсичности. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении при местнораспространенных и запущенных стадиях рака молочной железы может улучшить эффективность лечения, качество и продолжительность жизни у пациентов этой группы.

Ключевые слова: Рак молочной железы, фотодинамическая терапия, внутрикожные метастазы, местнораспространенная опухоль.

Актуальность проблемы: Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) в Казахстане, как и в большинстве стран, постоянно растет и занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Согласно статистическим данным только в 2016 году в Республике Казахстан зарегистрировано 4653 случаев заболевания РМЖ, заболеваемость на 100 000 населения — 26,1%. За аналогичный период 2017 года зарегистрировано 4393 случаев заболевания РМЖ, заболеваемость составила 24,5% на 100 000 населения. Темп прироста в период 2016-2017 годы составляет -6,2%, удельный вес III-IV стадий РМЖ за 2017 год составило 15,4%, то есть около 800 женщин. Следует отметить, что несмотря на эффективные методы диагностики, число больных с диагнозом РМЖ III–IV стадий достаточно высока [1].

Цель исследование: Одной из актуальных проблем в лечении больных распространенного РМЖ являются послеоперационные внутрикожные и подкожные регионарные метастазы. Лечение больных с метастазами РМЖ требует значительно большого арсенала методов и средств, чем лечение больных первичным РМЖ. Поскольку метастатическая опухоль размером 0,5 см и более уже является источником дальнейшего метастазирования.

Материалы и методы: По частоте метастазирования в кожу РМЖ уступает лишь меланоме. У женщин при кожных метастазах диагноз рак молочной железы был выставлен в 51,0–70,7% случаев. В 20% случаев впервые обнаруженный рак молочной железы сопровождается метастазами заболевания в кожу [2]. Внутрикожные метастазы при РМЖ распространяются лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. Метастатические очаги представляют собой округлые или овальные узелки плотной или плотноэластической консистенции размером от 1–2 мм до 1–3 см в диаметре. Они не вызывают боли, подвижные, без эрозии или изъязвления. Иногда метастазы имеют необычную конфигурацию, напоминают фурункулы, биогенные гранулемы или кератоакантомы (рис 1,2). Внутрикожные метастазы чаще бывают множественными, располагаются рассеянно или локализованно. Внутрикожные метастазы при РМЖ чаще локализуются на передней грудной стенке в 30–40% случаев, в зоне послеоперационного рубца 20–30%, на боковой поверхности грудной клетки и спине (30%), реже на лице (22,2%), на коже головы (13,5%) и шее (9%) [3].

Лечение метастатического РМЖ – системное (химиотерапия, гормонотерапия), сочетается с лучевой терапией и при возможности, с дальнейшим лазерным иссечением метастатического очага в пределах здоровых тканей. Хирургическое удаление метастазов рака молочной железы не всегда возможно из-за множественного характера поражения и большой распространенности процесса. Соматическое состояние больных, перенесших комбинированное лечение и полихимиотерапию (ПХТ), порой не позволяет осуществлять хирургическое вмешательство в необходимом объеме. Результативность консервативной терапии у больных с метастазами РМЖ во многом зависит от чувствительности опухоли к лучевому, лекарственному и гормональному лечению. Множественный характер внутрикожного метастазирования в ряде случаев ограничивает возможности лучевого лечения. Таким образом, основным методом лечения больных с метастазами РМЖ остается химио- и гормонотерапия с многократным повторением курсов лечения. Положительный эффект ПХТ (т.е. полная или частичная регрессия) при метастазах РМЖ в кожу и мягкие ткани с применением стандартных схем лечения достигается в 22–27% случаев, срок ремиссии составляет в среднем 2–3 мес. Для продления сроков ремиссии требуется многокурсовая ПХТ. Кроме того, следует отметить иммунносупрессивное действие лучевой терапии и химиотерапии. Неудовлетворенность результатами терапии больных РМЖ заставляет клиницистов искать новые методы лечения. Для местного лечения единичных кожных метастазов традиционно используется хирургический метод, реже лучевая терапия. Из других методов можно отметить местную химиотерапию, электрохимиотерапию, брахитерапию, лазерную деструкцию, криотерапию, гипертермию и т.д. [4,5].

Так как заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире растет, разработка и внедрение новых, высокотехнологичных методов ранней диагностики и лечения рака является актуальной проблемой современной медицины. Одним из эффективных методов лечения злокачественных образований является фотодинамическая терапия (ФДТ). ФДТ основана на способности опухолевых тканей накапливать фотосенсибилизаторы в значительно большей степени, чем окружающие здоровые ткани. При облучении светом в клетках опухолевой ткани происходит фотохимическая реакция, в результате которой образуются цитотоксические агенты, приводящие к некрозу и гибели опухоли [6,7,8]. Сопутствующий тромбоз сосудов опухоли и стимуляция локального противоопухолевого иммунитета также способствуют гибели опухолевых клеток [9, 10]. Высокая

избирательность поражения опухолей, отсутствие выраженных побочных реакций, возможность повторных курсов лечения и сочетание в одной процедуре диагностики и лечения, качественно отличает метод ФДТ от других методов. Метод может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и лучевым лечением для улучшения результатов и профилактики рецидивов. ФДТ применяют в случае неэффективности химиотерапии, лучевого лечения, при рецидивах заболевания после хирургического вмешательства, а также с паллиативной целью. По данным авторов, при проведении дистанционной ФДТ внутрикожных метастазов РМЖ полной регрессии удается достигнуть в 39–51% случаев, частичной в 36%, стабилизация процесса достигается в 4% случаев, объективный положительный ответ составляет 87–98%. По данным зарубежных авторов, полная регрессия составляет 65–73%, частичная – 18%, объективный ответ – 100% [11].

Показания к фотодинамической терапии при раке молочной железы является: рак Педжета - Т1- 2N0M0, рецидив рака молочной железы после хирургического лечения, внутрикожные метастазы после хирургического, комбинированного и комплексного лечения, первичный рак молочной железы Т 1- 2N0M0 (узловая форма) при отказе больных от хирургического лечения и/или тяжелых сопуствующих заболеваниях. Так же по методике описания Д.Д. Пак, Е.В. Филоненко, Э.К.Сарибекян применение

28интраоперационной фотодинамической терпаии имеет перспективы при лечении местнораспространенного рака молочной железы и может применятся в целях девитализации опухолевых клеток раневой поверхности и профилактики интраоперационной диссеминации опухоли и послеоперационного рецидивирования (рис.3-6) Применение данной методики способствует улучшению показателей безрецидивного выживаемости больных раком молочной железы IIIВ и IIIС стадий [12,13].

29

Для реализации фотодинамического эффекта в данном случае целесообразно использование внутритканевого (интерстициального) облучения, что позволит увеличить глубину проникновения лазерного излучения и улучшить результаты лечения [14]. При внутрикожных метастазах РМЖ, размером не более 0,5-0,8 см интерстициальная ФДТ может являться эффективным дополнительным методом лечения (рис.7.) [15].

Выводы: Таким образом, ФДТ метастазов рака молочной железы является методом выбора. Применение интраоперационной фотодинамической терпаии имеет перспективы при лечении местнораспространенного рака молочной железы и может применятся в целях девитализации опухолевых клеток раневой поверхности и профилактики интраоперационной диссеминации опухолей и послеоперационного рецидивирования. При глубоко расположенных внутрикожных метастазах методом выбора может явится интерстициальная ФДТ.

ФДТ внутрикожных метастазов РМЖ позволяет достигнуть полной регрессии в 39–51% случаев, частичной в 36%, стабилизация процесса достигается в 4% случаев, объективный положительный ответ составляет 87–98%. Лечение первичных и вторичных опухолевых поражений кожи ФДТ эффективно и проводится, как самостоятельно, так и сочетании с другими мотадами лечения. Дополнительным преимуществом ФДТ заключается в ее безболезненности и возможности повторении в амбулаторных условиях.

Направленность воздействия на опухолевые очаги и высокая эффективность при низкосистемной токсичности позволяет ФДТ на сегодняшний день отнести к единственному методом позволяющим проводить лечение кожных метастазов рака молочной железы.

Литература

1. Показатели онкологической службы республики Казахстан за 2017 год
2. Reynolds T. Photodynamic Therapy Expands Its Horizons // JNCI J Natl Cancer Inst. – 1997. –Vol. 89, № 2. – P. 112–114.
3. Бриш Н.А.,ГельфондМ.Л.,Ткаченко Е.В., Кондратьева С.В. Оценка частоты объективных ответов при фотодинамической терапии внутрикожных метастазов рака молочной железы// ВIOMEDICAL PHOTONICSC Специальный выпуск/2018 , Материалы VIIВсероссийского конгресса «Фотодинамическая терапия и фотодиагностика»- С.46
4. Clive S., Gardiner J., Leonard R.S.F. Miltefosine as a topical treatment for cutaneous metastases in breast carcinoma // Cancer Chemother Pharmacol. – 1999. – № 44. – P. 29–30.
5. Gehl J., Matthiessen L.M., Humphreys A. Management of cutaneous metastases by electrochemotherapy // J. Clin. Oncol. – 2010. – № 28. – P. 15.
6. Странадко Е. Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии // Российский онкологический журнал. – 2008. – Т. 4, №4. – С. 52.
7. Dougherty T. J. An update on photodynamic therapy applications // J Clin Laser Med Surg. – 2002. – Vol. 20, №1. – P. 3–7.
8. Huang Z., Xu H., Meyers A. D. et al. Photodynamic therapy for treatment of solid tumors-potential and technical challenges // Technol. Cancer Res. Treat. – 2008. – Vol.7, №4. P. 309–320.
9. Anderson C., Hrabovsky S., McKinley Y. et al. Phthalocyanine photodynamic therapy disparate effects of pharmacological ingibitors on cutaneous photosensitivity and on tumour regression // J. Photochem. Photobiol. – 1997. – Vol. 65, № 5. – P. 895–901.
10. Castano A. P., Mroz P., Hamblin M. R. Photodynamik therapy and antitumour immunity // Nature Reviews Canser. – 2006. – №6. – P. 535–545.
11. Е.В. Горанская, М.А.Каплан, В.Н. Капинус и др. Фотодинамическая терапия в лечении метастатического рака молочной железы// Фотодинамическая терапия и фотодиагностика-2014-№2- С.15-16
12. Пак Д.Д., Филоненко Е.В., Серебекян Э.К. Интраоперационная ФТД больных местнораспросраненным раком молочной железы IIIВ и IIIС стадий // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика.-2013.-№1.-С. 25-30.
13. Филоненко Е.В., Серебекян Э.К., Иванова-Радкевич В.И. Возможности интраоперационных фотодинамической терапии в лечения местнораспространенного рака молочной железы// Вiomedical Photonics.-2016.-№1.-С.9-14.
14. СкугареваО.А. Интерстициальная фотодинамическая терапия злокачественных новообразований с фотосенсибилизатором «Фотолон» в эксперименте и клинике: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-Обнинск,2010-4-5 с.
15. Гельфонд М.Л., Рогачева М.В. Фотодинамическая терапия. Фундаментальные и практические аспекты – Санкт-Петербург,,2018-С. 114-117.