Диагностичекая апароскопии в определении операбельности рака желудка

Резюме

Анализированы результаты диагностических видеолапароскопий у 86 больных раком желудка получавших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере в течении 20132018 г.г. Мужчин 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Средний возраст пациентов составил 56,0 + 1,4 года. С II стадией заболевания было 23 (26,7%) больных, с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадией заболевания 15 (17,5%) больных. Проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины распространённости опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости у больных РЖ, изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства произведено у 18 (21%) и совпало у 20 (23,3%) больных. По результатам предварительной видеолапароскопии в 36 (41,9%) случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 - симптоматическую, в 2 случаях, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести лапаротомию с ревизией и у 46 (53,5%) больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии. Во всех случаях было получено достаточное количество материала для гистологического исследования.

Ключевые слова: рак желудка, лапароскопия, диагностика.

Рак желудка (РЖ) составляет 50% от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и более 12% от всех злокачественных новообразований других локализаций. Смертность от РЖ в мировом масштабе занимает второе место и уступает лишь раку легкого. В 2012 году в Европе выявлено ~140 000 новых случаев РЖ и~107 000 смертельных случаев [15]. В России в 2015 г. заболеваемость РЖ составила 25,8, смертность - 20,7 на 100 000 населения (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2017). В республике Казахстан в 2018 году заболеваемость РЖ составла 8,6, смертность – 11,5 на 100 000 населения (Кайдарова Д.Р.) [2]. Вопросы диагностики и лечения РЖ остаются серьезной проблемой современной онкологии. Анализ литературы показывает, что за последние 15 лет в плане хирургического лечения РЖ наиболее значимыми стали следующие положения [1, 3, 5, 13]: Органосохраняющие операции на желудке при начальных стадиях рака; Расширенные и комбинированные операции при местно-распространенном раке; Стандартная лимфодиссекция в объеме D2 сохранила свое з начение.

Хирургическая операция при РЖ единственный радикальный метод лечения, хотя большинство пациентов все еще имеют рецидивы после резекции и, следовательно, в сочетании с модальностью такой подход является стандартным только при РЖ I стадии (уровень доказательности 1B). Радикальная хирургическая операция является наиболее эффективным способом лечения при раннем раке желудка, однако обеспечивает долгосрочную выживаемость только у 20% пациентов с распространенными формами рака желудка [16]. Одногодичная выживаемость пациентов с метастатическим раком желудка, перенесших паллиативную гастрэктомию, не превышает 23% [13].

Ранние формы РЖ (Т1а) могут подвергаться эндоскопической резекции, если опухоль высокой дифференцировки, ее размеры ≤2 см и она ограничена слизистой желудка (уровень доказательности III B). Поражения лимфатических узлов и риск метастазирования практически равны нулю для этой группы пациентов [4, 6, 7].

По рекомендации UICC/AJCC согласно TNM классификации (7-е издание), включают иссечение минимум 15 лимфатических узлов, чтобы обеспечить надежную постановку окончательного диагноза по критерию рTNM [8, 9, 10]. Опыт Мировых клиник, как и наблюдательные рандомизированные исследования в Азиатских странах показали, что D2 лимфодиссекция приводит к более высоким результатам по сравнению с D1 (уровень доказательности II B). Однако при D2 лимфодиссекции процент послеоперационных осложнений (лимфорея, тромбоэмболия, послеоперационные панкреатиты и др.), остается выше, чем при D1 лимфодиссекции [8, 9]. Показано, что комплексный подход, включающий химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с распространенными формами рака желудка [11, 12, 16]. Лапароскопическая хирургия является альтернативой открытой хирургии с потенциальными преимуществами низкой степени послеоперационных осложнений и сокращением времени восстановления. Мета-анализы подтверждают эти преимущества пока только при дистальной резекции желудка (уровень доказательности IA). Среди хирургов не достигнут консенсус в вопросе о предпочтительных подходах к технике анастомоза при лапароскопической гастрэктомии. В настоящее время проводятся клинические исследования в Японии (JCOG-0912), Кореи (KLASS и KLASS-02) и Китае, где будет проводиться сравнение открытой и лапароскопической хирургии при РЖ [4, 5, 9, 14, 15].

Диагностические технологии, такие как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, заметно потеснили традиционную лапароскопию и на волне увлечения этими конкурирующими средствами визуализации, несколько остыл интерес к лапароскопии. Казалось, что с помощью УЗИ и КТ можно решить все диагностические задачи. Однако дальнейшее развитие технических средств открыло новые возможности старого метода лапароскопии. Особенно большим значением для возрождения лапароскопии явилось появление миниатюрных эндовидеокамер на фиброволоконной основе. В связи с этим, в последние годы начало появляться много работ, посвященных определённым методикам лапароскопической диагностики различной онкопатологии органов брюшной полости, а также методы лапароскопических операций [1, 2, 4, 6]. Наибольшее распространение лапароскопия получила в диагностике заболеваний печени благодаря доступности этого органа для исследования. Кроме этого, печень является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов злокачественных опухолей, различных локализаций [5, 7, 8].

Учитывая высокую заболеваемость раком желудка, лапароскопия часто применяется при этой патологии. Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания. Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [7,8,18]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [10]. Как показывают данные литературы, лапароскопия имеет убедительные преимущества в оценке резектабельности больных раком желудка. Так, A.K. Kriplani с соавт. (1991) показали, что среди больных, у которых ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография не выявили противопоказаний к резекции желудка, лапароскопия у 27,0% обнаружила распространенный нерезектабельный рак. Последующая лапаротомия подтвердила данные лапароскопии в 87,5% случаев [10].

Такие же высокие показатели оценки потенциальной резектабельности при гастроэзофагеальном раке представили M.D.Finch и соавт. (1997) [18]. По их данным, чувствительность лапароскопии составила 100,0%, а специфичность 73,0%, против 75,0% и 60,0% компьютерной томографии соответственно [17,19].

Использование видеолапароскопии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при неинвазивных методах исследования, таких как УЗИ и КТ. Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов требуют морфологического подтверждения и оценки распространенности, то есть, стадии заболевания, которая определяет выбор рациональной лечебной тактики у больных раком желудка.

Целью нашей работы явилось оценить возможности видеолапароскопии в определении резектабельности рака желудка (РЖ).

Материал и методы. Нами проведен анализ диагностических видеолапароскопий у 86 больных РЖ получавших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере в течении 20132018 г.г. Среди пациентов мужчин было 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Средний возраст пациентов составил 56,0 + 1,4 года. Возрастной диапазон - от 25 до 72 лет. С II стадией заболевания было 23 (26,7%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадия заболевания установлена у 15 (17,5%) больных.

Лапароскопию проводили в несколько этапов: 1) пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума; 2) введение лапароскопа; 3) осмотр органов брюшной полости: 4) введение дополнительных троакаров; 5) проведение диагностических вмешательств; 6) завершение исследования - удаление всех инструментов, ушивание кожных ран или переход на лапаротомию.

После ревизии брюшной полости, в сомнительных случаях, мы производили биопсию подозрительных участков, в целях морфологического подтверждения выявленных метастазов и для установления природы патологических процессов.

Результаты и их обсуждение. Лапароскопическая диагностика опухолевого поражения желудка основывалась на выявлении прямых или косвенных признаков опухоли. Наиболее достоверными и легкими для визуального обнаружения являлись прямые признаки, которые, появляются при прорастании серозной оболочки желудка опухолью, локализующейся на передней стенке. В тех случаях, когда имеется явное прорастание серозной оболочки, обнаруживается характерная лапароскопическая картина. На передней стенке желудка определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Стенка органа, в области поражения, уплотнена, инфильтрирована. При пальпации манипуляторами определяется ригидность, отсутствие эластичности органа. Серозная оболочка в норме белесоваторозового цвета, приобретает тусклый, белосерый цвет. Нередко на ней определяются множественные геморрагии, которые также легко образуются и при пальпации. При локализации опухоли на задней стенке без перехода на большую или малую кривизну часто отмечалась деформация кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода или выбухание передней стенки, что в совокупности с «инструментальной пальпацией» косвенно указывало на наличие опухолевого поражения. Метастазы в печени обнаруживаются как возвышающиеся образования белесовато-желтого цвета, плотной или эластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко они имеют углубление в центре, что обусловлено опухолевым некрозом. При внутрипаренхиматозном расположении метастазов в печени при видеолапароскопии выявляется бугристость поверхности и контуров печени, сглаживание краев и увеличение ее размеров.

При РЖ прорастание опухоли в печень диагностировано у 5 (5,8%) больных, в диафрагму в 7 (8,13%) случаях, у 14 (16,27%) больных в поджелудочную железу, у 3 (3,48%) - в забрюшинную клетчатку. У 9 (10,5%) больных, опухолевой процесс переходил на абдоминальный отдел пищевода и прорастал в клетчатку средостения, у 6 (6,97 %) случаях в брюшную аорту. Метастазы в печени имелись у 19 (22%) больных, в лимфоузлы малого сальника у 52 (60,5%), большого сальника у 21 (24,4%), в забрюшинные и парааортальные лимфоузлы у 35 (40,7%) больных. Брыжейка тонкой кишки была поражена в 7 (8,13%) случаях, а брыжейка толстой кишки у 6 (6,9%) больных. Метастазы в яичники установлены у 2 (2,3%) пациенток и клетчатку малого таза в 2 (2,3%) случаях. Метастатическое поражение всех органов брюшной полости (канцероматоз) диагностировано в 12 (14,0%) случаях. Асцит имелся у 8 (9,3%) больных.

Опухолевой процесс признан нерезектабельным у 50 (58,1%) больных. Причиной нерезектабельности РЖ явилось прорастание опухолевого процесса в печень, в брюшную аорту, прорастание в поджелудочную железу. Наличие метастазов в печень явились причиной нерезектабельности у 14 (20,0%) больных. Неудалимые метастазы в парааортальные лимфоузлы послужили причиной отказа в радикальной операции у 10 (11,6%) больных. Диссеминация по брюшине послужила причиной отказа в радикальной операции у 8 (9,3%) больных. Следует отметить, что у 1 пациента могло быть от 1 до 4 признаков нерезектабельности.

Выводы. Таким образом, проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины распространённости опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости у больных РЖ, изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства произведено у 18 (21%) и совпало у 20 (23,3%) больных. По результатам предварительной видеолапароскопии в 36 (41,9%) случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 - симптоматическую, в 2 случаях, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести лапаротомию с ревизией и у 46 (53,5%) больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии. Во всех случаях было получено достаточное количество материала для гистологического исследования.

Литература

1. Гуляев А.В., Зубов Г.С. О лапароскопии в онкологической практике. //Вопросы онкологии. - 1985. - № 6. - С. 96-99.
2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна В.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Москва: «МНИОИ им. П.А. Герцена» филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии. 2017. 250 с.
3. Лядов В. К., Ильина О. В. Роль диагностической лапароскопии и перитонеальных смывов в стадировании рака желудка// Московский хирургический журнал / 5 (45), 2015.,С. 11-13.
4. Попова Т.Н., Корженский Ф.П., Александрова М.И. Использование лапароскопии для уточнения стадии рака желудка. //Вопросы онкологии. -1987.- № 10.-С. 75-78.
5. Синюкова Г.Т., Комаров И.Г., Игнатов Е.И., Комов Д.В. Видеолапароскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования в абдоминальной онкологии. — М.: Триада-Х, 2003. - 80 с.
6. Шапошников А.В., Сидоренко Ю.С, Тетерников А.В., Куракин В.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении опухолей желудка и пищевода. //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 44-45.
7. Blackshaw G.R., Barry J.D., Edwards P., Allison M.C., Thomas G.V., Lewis W.G. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. // Gastric Cancer. 2003. V. 6(4). P. 225.
8. Edge S., Byrd D., Compton C. et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition . New York, NY: Springer 2010. doi:10.1245/s10434-010-0985-4
9. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Practice/Clinical Guidelines published 11, 2007, by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.
10. IGCC Working Group. The Charter Scaligero on Gastric Cancer: Follow-Up After Gastrectomy for Cancer. 10th International Gastric Cancer Congress (IGCC); 2013. Доступно по http://www.gircg.it/news/ the_ charter_ scaligero_ on_gastric_cancer Ссылка активна на 23.12.2018.
11. James P. De Andrade, James J. Mezhir. The Critical Role of Peritoneal Cytology in the Staging of Gastric Cancer: An EvidenceBased Review. // Journal of Surgical Oncology 2014. V. 110. P. 291–297.
12. Jason S. Gold, David P. Jaques, David J. Bentrem, Manish A. Shah, Laura H. Tang, Murray F. Brennan, Daniel G. Coit. Outcome of Patients with Known Metastatic Gastric Cancer Undergoing Resection with Therapeutic Intent. // Annals of Surgical Oncology 2007. V. 14(2). P. 365-372.
13. Karanicolas P.J. et al. Staging laparoscopy in the management of gastric cancer: a population-based analysis. // J. Am. Coll. Surg. 2011. V. 213(5). P. 644-651.
14. Karpeh M., Kelsen D., Tepper J. Cancer of the stomach. // Cancer Principles and Practice of Oncology Philadelphia. 2001. V. 1092. P. 126.
15. Tokunaga M., Terashima M., Tanizawa Y., Bando E., Kawamura T., Yasui H., Boku N. Survival benefit of palliative gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal metastasis. // World J. Surg. 2012. V. 36(11). P. 2637-43.
16. Torre L., Bray F., Siegel R., Ferlay J., Lortet-Tieulent J., Jemal A. Global Cancer Statistics 2012. // CA Cancer J. Clin. 2015. V. 65. P. 87–108.
17. Proserpio I. et al. Multimodal treatment of gastric cancer. // World J. Gastrointest. Surg. 2014. Apr. 27. V. 6(4). P. 55-8.
18. Waddell T., Verheij M., Allum W., Cunningham D., Cervantes A., Arnold D. Gastric cancer: ESMO– ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Journal Annals of Oncology. 2013; 24 (6): 57 – 63.
19. Weickert U., Jakobs R., Riemann J.F. Diagnostic laparoscopy. // Endoscopy. 2005. V. 37(1). P. 33-7.