Резюме
С целью сопоставления кардиогемодинамики, массы миокарда левого желудочка у больных с двумя клиническими формами АГ: эссенциальной ,гипертонией и симптоматической почечной гипертонией на фоне хронического пиелонефрита ЭхоКГ обследованию подвергались пациенты, состоявшие на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии. Из данного контингента больных были сформированы группы клинического обследования: первая группа пациентов - здоровые - контроль, вторая группа пациентов - больные симптоматической почечной гипертензией на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии, третья группа - больные АГ II стадии, четвертая группа - больные АГ III стадии, перенесшие сердечно - сосудистые осложнения. По данным ЭхоКГ для обеих клинических форм хронической артериальной гипертензии (симптоматической почечной гипертензии и гипертонической болезни) были характерны тяжелая степень гипертрофии левого желудочка сердца и однонаправленные гемодинамические изменения, заключавшиеся в систолической дисфункции левого желудочка (дилятация и перегрузка объёмом) с компенсаторным увеличением ударного объема. Сдвиг гемодинамических показателей имел место, как у больных симптоматической почечной гипертензией, так и больных АГ, более выраженные изменения наблюдались у больных с осложнёнными формами гипертонической болезни.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, эхокардиография, гипертрофия миокарда левого желудочка
Известно, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердца является диагностическим и прогностическим маркером артериальной гипертензии (АГ). По степени развития ГЛЖ можно судить об этапе эволюции хронической АГ, эффективности гипотензивной терапии [1-3]. В настоящее время установлена связь между развитием сердечной недостаточности, протекающей по систолическому и диастолическому вариантам, с гипертрофией левого желудочка [4-6]. В то же время, имеется достаточно сведений о гемодинамической неоднородности внутри группы больных АГ с увеличенной массой миокарда левого желудочка, изучается роль изменения геометрии левого желудочка, связанного с конкретным механизмом повреждения функции сердца [7].
Целью настоящего исследования было сопоставление кардиогемодинамики и массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с двумя клиническими формами АГ: эссенциальной гипертонией и симптоматической почечной гипертонией на фоне хронического пиелонефрита.
Материалы и методы исследования.Набор клинического материала проводился среди населения города Шымкента, состоявшего на диспансерном учете в районной поликлинике по поводу АГ. Методом случайной выборки был взят каждый второй пациент со стабильной АГ различной этиологии, длительно получавший комбинированную антигипертензивную терапию. Из данного контингента больных были сформированы группы клинического обследования: первая группа пациентов - здоровые - контроль, вторая группа пациентов - больные симптоматической почечной гипертензией (СПГ) на фоне хронического пиелонефрита (ПН) в стадии ремиссии, третья группа - пациенты с артериальной гипертензией (АГ) II стадии, четвертая группа - больные ГБ III стадии, перенесшие сердечно - сосудистые осложнения. Средний возраст обследованных составил 51,3±0,8, мужчин - 47, женщин - 54. Из них у 53 больных диагностирована артериальная гипертензия АГ, у 48 больных - СПГ - всего 121 человек.
Эхокардиографические исследования (ЭхоКГ) проводили с помощью эхокардиографа «Aloka» (Япония) [8]. Визуализацию структур сердца проводили из парастернального и верхушечного доступов. К основным расчетным показателям относили конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры ЛЖ, конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы полости ЛЖ, фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО) сердца. Определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ).
Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux - Reichek (1977, 1984гг): ММЛЖ = 0,8324 (МЖП + ЗС + КДР)3 - ((КДР)3); ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). ИИММ=ММЛЖ^, где ИИММ - индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; S - площадь поверхности тела. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле Дюбуа. Критерием ГЛЖ был принят ИММЛЖ > 134г/м2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин [7,9].
В зависимости от величины массы миокарда различают 3 степени его гипертрофии (J.Gottdiener et al 1990г.) Легкая степень ИММЛЖ от 135 до 151 г/ м2. Умеренная степень ИММЛЖ от 152 до 172 г/м2 .Тяжелая степень ИММЛЖ от 173 г/м2 и более.
Статистические методы. Анализ и статистическая обработка полученных результатов проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0. В связи с распределением данных, отличным от нормального, полученные результаты анализировали методами непараметрической статистики - с использованием критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Данные приведены в виде М±т.
Результаты исследований и их обсуждение
Таблица 1. Основные ЭХОКГ показатели у больных АГ
|
Показатели |
Контроль n=20 (М±т) |
СПГ n=48 (М±т) |
АГ II n=22 (М±т) |
АГ III n=31 (М±т) |
|
КСР (см) |
3,08±0,89 |
3,2±0,11 |
3,55±0,14 |
3,4±0,14 |
|
КДР (см) |
4,77±0,07 |
05,0±0,10 |
05,0±0,08 |
05,6±0,12* |
|
КСО (мл) |
37,0±2,09 |
045,1±2,87 |
047,6±4,92 |
051,8±3,672 |
|
КДО (мл) |
112,7±3,59 |
0122,3±4,41 |
0118,8±4,11 |
0134,8±5,049* |
|
ФВ (%) |
60,0±0,02 |
63,7±1,18 |
56,2±1,11 |
052,2±1,275 |
|
УО (мл) |
68,43±3,46 |
077,8±0,28 |
076,0±6,72 |
76,0±2,346 |
|
ТЗСЛЖ (см) |
1,1±0,02 |
01,5±0,05 |
01,5±0,06 |
01,68±0,071 |
|
ТМЖП (см) |
1,0±0,01 |
01,9±0,09 |
01,4±0,04х |
01,4±0,01 |
|
ММЛЖ (г) |
180,0±13,28 |
0331,3±16,94 |
0322,4±16,04 |
0332,0±21,37 |
|
ИММЛЖ (г/м2) |
109,0±3,68 |
0189,3±3,9 |
0189,6±4,10 |
0189,7±4,08 |
0 - разница между показателями статистически значима относительно контроля (р<0,05); Х - разница между показателями статистически значима между группами СПГ и ГБ II (р<0,05); *- разница между показателями статистически значима между группами СПГ, ГБ II и ГБ III (р<0,05)
Обсуждение результатов исследований. Кардиогемодинамические показатели больных АГ II и СПГ при сравнительном анализе характеризовались следующими данными: увеличением КДР у клинических групп ГБ II и СПГ до 5,0см. Эти показатели статистически значимо превышали контроль на 0,23см (4,8%) в обоих случаях. КСО и КДО ЛЖ также были увеличены, как у больных АГ II, так и у больных СПГ. Например, КСО у больных ГБ II был равен 47,6±4,02 мл, разница с контрольной группой составила 10,6 мл (28,6%), у больных СПГ данный показатель был равен 45,1±2,87 мл, разница по сравнению с контролем составила 8,1 мл (21,8%).
Средние значения КДО у больных АГ II были равны 118,8±4,11 мл, у больных СПГ - 122,3±4,41 мл. У больных АГ II КДО был больше показателя в контрольной группе на 6,1 мл (6,9%), при СПГ на 9,6 мл (10,8%), при этом разница между показателями проявляла статистическую значимость. Увеличение КСО и КДО указывало на увеличение объемов полости ЛЖ, более выраженное у больных АГ II, однако не подтвержденное статистической значимостью.
Фракция выброса в целом по группе АГ II составила 56,2±1,11%, у больных СПГ 63,7±1,18%, тогда как в контроле она была равна 60,0±0,02%. Считается, что допустимый диапазон ФВ у здоровых лиц в покое составляет 50-74% (Капелиович М.Р., 1984г., Виноградова Т.С.,1986г). В наших исследованиях ФВ малоотличалась от нормальных значений у обеих клинических групп. УО у больных АГ II и СПГ был увеличен по сравнению с контролем, при этом разница между показателями была статистически значимой, но данные показатели мало отличались при сравнении значений пациентов групп АГ II и СПГ между собой.
ТЗСЛЖ у больных СПГ и АГ II имели одинаковые показатели - 1,5 ±0,05см и 1,5±0,06см соответственно, что было статистически значимо больше показателя контрольной группы на 0,4 см (39,6%). ТМЖП у больных АГ II была равна 1,4±0,04 см, что превышало показатель группы контроля на 0,4 см (40%), у больных СПГ ТМЖП составила 1,9±0,09см, разница с контрольной группой - 0,9 см (90%). Эти показатели указывали на степень выраженности гипертрофии ЛЖ, в наших исследованиях наиболее существенной при СПГ, что подтверждалось статистической значимостью.
При анализе показателей ММЛЖ выявлены высокие значения их в целом, вне зависимости от клинической формы заболевания. ММЛЖ у больных ГБ II была равна 322,4±16,04 г, что было больше массы контрольной группы на 142,4г (79,1%), у больных СПГ 331,3±16,94 г - больше контроля на 151,3г (84%), при этом разница между показателями была статистически значимой. ИММЛЖ у больных АГ II и СПГ имели одинаково увеличенные значения по сравнению с контролем (109,0±3,68 г/м2) и составили 189,6±4,10 г/м2 при ГБ II и 189,3±3,9 г/м2 при СПГ соответственно.
ЭХОКГ - данные больных, перенесших сосудистые осложнения, показали наличие дилатации ЛЖ (КДР=5,6±0,12см), что было на 0,83см (17,4%) больше показателя контроля и на 12% больше показателя больных ГБ II стадии и СПГ. Выявлена также перегрузка обьёмом: КСО был равен 51,8±3,672мл, КДО=134,8±5,049мл - этот показатель статистически значимо
превысил соответствующие результаты всех сравниваемых групп. Уменьшение сократительной способности миокарда (ФВ) у больных ГБ III по сравнению с контрольной группой составило 20 %, по сравнению с показателями больных СПГ и ГБ II не изменялось. Данные ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ статистически значимо превышали показатели контрольной группы, однако при сравнении с показателями СПГ и АГ II стадии существенные отличия не наблюдались.
Таким образом, анализ ЭхоКГ-данных показал, что при СПГ и АГ выявлено увеличение размеров и объемов полости левого желудочка, на что указывали показатели КДР, КСО и КДО. При этом компенсаторное увеличение УО на данном этапе, вероятно, сдерживало от выраженной дисфункции ЛЖ и предотвращало клинически выраженную декомпенсацию. Отмечена выраженная гипертрофия левого желудочка, подтвержденная гипертрофией МЖП, ЗСЛЖ и увеличением ММЛЖ. Наибольшие показатели массы миокарда левого желудочка были отмечены у больных СПГ и АГ III стадии, но без статистической значимости отличий.
Выводы: По данным ЭхоКГ для обеих клинических форм хронической артериальной гипертензии (симптоматической почечной гипертензии и гипертонической болезни) были характерны тяжелая степень гипертрофии левого желудочка сердца и однонаправленные гемодинамические изменения, заключавшиеся в систолической дисфункции левого желудочка (дилятация и перегрузка объёмом) с компенсаторным увеличением ударного объема. Сдвиг гемодинамических показателей имел место, как у больных симптоматической почечной гипертензией, так и больных артериальной гипертензией, более выраженные изменения наблюдались у больных с осложнёнными формами артериальной гипертензией, однако без статистически значимой разницы между показателями.
Литература
- Бурдина Е.Н., Шопин А.Н., Соболев А.В. и др. Различия в геометрии левого желудочка у здоровых лиц, оптимизация формы или начало ремоделирования // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 3 - С. 30-36.
- Крикунов П. В., Васок Ю. А., Копелева М. В., Крикунов О. В. Гипертрофия левого желудочка как мишень для терапевтического вмешательства. Особенности диагностики и лечения // Сердце. - 2008. - Т.7, №6. - С. 324-334.
- Devereux R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis // J Am Coil Cardiol., 1995; 25: 885-887.
- Шилов А.М. Инфаркт миокарда. Патофизиологические и клинические аспекты. - М.: Миклош, 2009. - 164 с.
- Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии. // Кардиология. - 1998; 5:80-85.
- Gaasch W.H. Left ventricular radius to wall thickness nation // Am.J.Cardiol. - 1979. - Vol. 43. - P.1189-1194.
- Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man drculation, 1977; 55:613-618.
- Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар-М., 2008. - 512 с.
- Физиология человека в 2 т. под ред. В.М.Покровского и Г.Ф. Коротько, М.: Медицина, 2001 г. // Т.2, с.119.