Абстракт
Прогрессирующий надъядерный паралич является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, отличающийся от болезни Паркинсона клинически и патоморфологически.
Цель исследования: В данном исследовании проведен клинико-радиологический анализ двенадцати случаев прогрессирующего надъядерного паралича в Казахстане.
Методы исследования: клиникодемографические, а также магнитно-резонансно –томографические данные 12 пациентов, наблюдавшихся в Центре двигательных расстройств были проанализированы с расчетом средних величин и проведением корреляционного анализа.
Результаты: Средний возраст пациентов к моменту последнего обращения составил 70.2 года (СО 4.9, 62-78), средний возраст начала симптомов составил 64.4 (СО 4.6, 58-74). Средняя продолжительность заболевания была 3.8 (СО 1.9, 1-8) и соотношение мужчин к женщинам составил 2:1. Ответ на леводопу был легким у 4 пациентов (33%), умеренным у 2 (17%) и отсутствовал у 6 (50%) пациентов. Тремор конечностей присутствовал только у 50% пациентов. Только у половины пациентов (50%) акинетико-ригидный синдром был симметричным. Cредний показатель MRPI составил 21.8 (CO 2.4, 17.29-24.37), cредний показатель M/P ratio – 0.07 (CO 0.01, 0.04-0.1). Корреляционный анализ показал отрицательную корреляцию между длительностью заболевания и MRPI (Tb – 0.4, p=0.8), а также между длительностью заболевания и баллом моторной шкалы UPDRS (Tb – 0.5, p=0.1). Выводы: Полученные данные согласуются с данными мировой литературы.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, магнитнорезонансная томография, тремор, двигательные расстройства№
Введение
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) является нейродегенеративным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующийся акинетико-ригидной формой паркинсонизма, ранними падениями, а также нарушением вертикального взора. Распространенность заболевания 5 на 100 000 населения. Средний возраст начала заболевания 63 года и средняя выживаемость со времени начала симптомов 9 лет. Однако выживаемость может варьировать в зависимости от типа заболевания. Мужчины значительно чаще болеют чем женщины. ПНП почти всегда спорадическое заболевание, никогда не начинается до 40 лет и только в некоторых случаях может быть семейным. Частым риск аллелем ПНП явлется Н1 гаплотип гена МАРТ (миркротюбула ассоциированный протеин). Классический признак ПНП супрануклераный паралич может быть выявлен только на поздих стадиях заболевания (Edwards, 2016).
ПНП это таупатия, заболевание, ассоциированное с накоплением патологическое тау-протеина (4-х повторный тау). При ПНП поражаются различные участки головного мозга, частым из которых являются субталамическое ядро, внутренние и наружные бледные шары, ядра моста мозга, черная субстанция, средний мозг. Патоморфологическим отличительным знаком ПНП являются скученные астроциты. Локализация патологии определяет клиническую картину (Boeve, 2012).
Современная неврология выделяют 10 клинических типов ПНП: ПНП – синдром Стила Ричардсона, ПНП-глазодвигательный, ПНП-постуральная неустойчивость, ПНП- паркинсонизм, ПНП- фронтальная, ПНП- прогрессирующее примерзание походки, ПНП-кортикобазальный синдром, ПНП- нарушение речи и языка, ПНП- БАС, ПНП- мозжечковая атаксия (Armstrong, 2018).
Клинический диагноз ПНП обычно ставился на основании Критериев диагностики ПНП Национального Института Неврологических заболеваний и Инсульта и Общества ПНП, которые требовали наличия замедление вертикальных саккад или паралича вертикального взора в ассоциации с падениями в течение первого года заболевания. Эта критерии предполагали диагнозы вероятный и возможный ПНП. Однако в 2017 году Международное общество двигательных расстройств предложило новые критерии ПНП, которые имеют лучшую специфичность и сенситивность, а также помогают выделять разные клинические варианты заболевания (Höglinger, 2017).
Диагноз ПНП ставиться на основании клинических и немаловажных радиологических показателях. Основными магнитно-резонансно-томографическими волюметрическими показателями являются Магнитно-резонансный индекс паркинсонизма (MRPI), и соотношение среднего мозга к мосту мозга (M/P ratio). В норме MRPI ниже 13.55 и M/P ratio выше 0.24. Кроме волюметрических магнитно-резонансно-томографических (МРТ) показателей, можно выявить визуальные признаки атрофии среднего мозга, которые дают характерные признаки «колибрия» в саггитальных срезах и «микки-мауса» в аксиальных срезах (Höglinger, 2017).
Методы
Исследование проводилось на базе клиники Standardneuro г. Алматы. Когорта пациентов с клиническим диагнозом «Прогрессирующий надъядерный паралич» собиралась с марта по август 2018 года. Диагноз выставлялся на основании критериев диагностики ПНП Общества Двигательных Расстройств от 2017 года. Следующие клинико-демографические данные представляли исследовательский интерес: возраст пациента, возраст начала заболевания, продолжительность заболевания к моменту последнего приема, пол, ответ на леводопу, балл по 3 шкале MDS UPDRS, степень нарушения вертикального взора, показатель MMSE, tподтип ПНП, наличие тяжелой неврологической симптоматики.
Всем пациентам была проведена МРТ, с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, фирмы Siemens, с использованием 8-канальной головной катушки. Все участники исследования прошли один и тот же протокол МРТ, для оценки индекса была применена последовательность T1 mprage с возможностью трехмерной реконструкции - 3D, объемное градиентое эхо (сагиттальный срез, ТЕ9.2, ТR600, толщина среза 1,0 мм, частота и матрица фазового кодирования 256 × 256).
Рассчитывалось соотношение площадей моста к среднему мозгу (P / M). Также, средней ножки мозжечка (MCP) к верхней ножке мозжечка (SCP), (MCP / SCP). MRPI рассчитывали путем умножения полученных значений (P / M) × (MCP / SCP).
Среднее число для каждого из числовых показателей и их стандартные отклонения были вычислены с помощью программы Excel 2017. Kendall tau-b корреляционный тест был использован для анализа корреляции между длительностью заболевания и тяжестью моторный шкалы MDS UPDRS и показателем MRPI. Корреляционный анализ проведен с помощью программы STATA.
Результаты
За указанный период были собраны 12 пациентов с клинически вероятным диагнозом ПНП. Всем пациентом впервые диагноз ПНП был установлен в клинике Standardneuro. Средний возраст пациентов к моменту последнего обращения составил 70.2 года (СО 4.9, 62-78), в то время как средний возраст начала симптомов составил 64.4 (СО 4.6, 58-74). Средняя продолжительность заболевания была 3.8 (СО 1.9, 1-8) и соотношение мужчин к женщинам составил 2:1. Ответ на леводопу был легким у 4 пациентов (33%), умеренным у 2 (17%) и отсутствовал у 6 (50%) пациентов. Тремор конечностей присутствовал только у 50% пациентов. Только у половины пациентов (50%) акинетико-ригидный синдром был симметричным. Остальная равная половина пациентов имела в той или иной степени асимметричный паркинсонизм. Средний показатель балла по моторной шкале UPDRS составил 55.8 (CO 12.11, 33-79). Полный парез вертикального взора был у двух пациентов с продолжительностью заболевания 4 и 5 лет. У этих пациентов отсутствовал тремор и оба они были представительницами женского пола. У 7 (58%) пациентов был снижен объем вертикальных движений глазных яблок и у 3 (25%) были замечены замедленные вертикальные саккады. Основным подтипом ПНП был ПНП- паркинсонический вариант (50%), затем вариант Стила –Ричардсона (17%), один пациент с чистой акинезией с примерзанием походки (PAGF) (8.3%), один ассоциированным боковым амиотрофическим склерозом (8.3), и два пациента с гидроцефалическим типом ПНП (17%). Деменция была облигатным симптомом у всех пациентов, средняя MMSE 18 (CO 4.3, 13.7-22.3) Дополнительными тяжелыми неврологическими расстройствами были недержание мочи и кала, тяжелая дисфагия, немедикаментозные галлюцинации и частые падения. Показатели МРТ волюметрии: средний показатель MRPI составил 21.8 (CO 2.4, 17.29-24.37), cредний показатель M/P ratio – 0.07 (CO 0.01, 0.04-0.1). Корреляционный анализ показал отрицательную корреляцию между длительностью заболевания и MRPI (Tb – 0.4, p=0.8), а также между длительностью заболевания и баллом моторной шкалы UPDRS (Tb – 0.5, p=0.1).
Обсуждение
В данном исследовании был проведен клинико-радиологический анализ 12 пацинетов с клиническими данными за ПНП. Средний возраст пациентов к моменту последнего обращения составил 70.2 года, что соответствует мировым данным. Средний возраст к моменту начала заболевания у нашей когорты составил 64.4 года, что также соответсвует литературным данным. В данной группе пацинетов мужчин с ПНП было в два раза больше чем женщин, что согласуется с данными приведенными в работах (Armstrong, 2018). Ответ на леводопу отсутствовал у половины пацинетов, что является основным отличительным признаком от болезни Паркинсона. Парез вертикального взора в данной группе был у 58% пациентов, тем самым погая выставлению клинического диагноза. Самым частым типом ПНП оказался паркинсонический вариант, также в данной группе были два пацинта с редким гидроцефалическим вариантом ПНП, который представляет диагностические трудности из-за сопутствующей выраженной гидроцефалии. В исследованной группе пациентов с ПНП не обнаружена положительная корреляция между волюметрическими показателями МРТ и продолжительностью заболевания, а также с тяжестью паркинсонического синдрома, по видимому по причине различной степени прогрессирования заболевания в индивидуальных случаях, а также по причине малого количества пациентов для корреляционного анализа.
Выводы
Данное исследование впервые провело клинико-радиологический анализ случаев ПНП в Казахстане. Как показало исследование малой когорты пациентов с ПНП, средний возраст начала болезни, преимущественное поражение мужского пола, отсутствие ответа на леводопу у большинства пациентов, разнообразность клинических типов ПНП даже в малой группе и индивидуальный тип прогрессирования заболевания, отражающийся на радиологических показателях согласуются с мировыми литературными данными.
Литература
- Mark J Edwards , Maria Stamelou , Niall Quinn, Kailash P Bhatia (2016). Parkinson's Disease and other Movement Disorders (Oxford Specialist Handbooks in Neurology.
- Armstrong MJ. (2018). Progressive Supranuclear Palsy: an Update. Current Neurology and Neuroscience Reports 18:12.
- Boeve B F.(2012). Progressive supranuclear palsy. Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012) S192–S194
- Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M, Kurz C, Josephs KA, Lang AE, et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: the Movement Disorder Society criteria. Mov Disord. 2017;32(6):853–64. https://doi.org/10.1002/mds.26987.