Оценка клинико-неврологических последствии первичного и повторного ишемического инсульта

Резюме

Церебральный инсульт является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Повторный ишемический инсульт достоверно усугубляет инвалидизацию больных, преимущественно за счет развития более грубых двигательных нарушении гетерогенного характера (как пирамидных, так и подкорковых) и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, а также приводит к более продолжительной госпитализации.

Ключевые слова: ишемический инсульт, фактор, риск, вторичная профилактика, повторный.

Инсульт является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Значительное увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения в странах с высоким экономическим потенциалом существенно влияет на все уровни организации общества, что требует глубокого изучения особенностей развития, течения, профилактики и лечения сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ инсульт занимает 2 место в структуре общей смертности, и первое место как причина стойкой утраты трудоспособности [1]. Ежегодно в Республике Казахстан происходит свыше 49 000 инсультов - заболевания, являющегося лидером по причинам смертности населения во всем мире. 80% из всех пациентов, перенесших инсульт, навсегда остаются инвалидами. К наиболее частым последствиям инсульта относят развитие двигательных расстройств (до 80%) и когнитивных нарушений (40-70%), в значительной степени снижающих качество жизни пациентов. Особого внимания заслуживает профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения [2,3]. Пациенты, ранее перенесшие нарушение мозгового кровообращения; имеют в 6 раз выше риск развития повторного инсульта, нежели люди такого же пола и возраста, ранее не имевшие такового [4-7]. По разным данным в течение первого года у 4 -17% пациентов повторно развивается ишемический инсульт [8]. Частота повторных инфарктов мозга колеблется в разных регионах от 20% до 40% в год и является самой высокой в мире [9]. Многочисленные исследования, проводимые в мире, прежде всего, направлены на усовершенствование методов первичной профилактики инсульта, предупреждение повторных ИИ во многом базируется на исследованиях, посвященных успешной профилактике первичных инсультов [10,11].

Цель исследования: оценка соматических факторов риска развития первичных и повторных ишемических инсультов.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе нейрососудистого отделения Областной клинической больницы г. Шымкента. Отбор проводился среди пациентов, находящихся под наблюдением в поликлинике областной клинической больницы. В исследование включались мужчины и женщины старше 65 лет,

с диагнозом ишемический инсульт, наличие которого – можно было подтвердить при изучении истории болезни (жалоб, анамнеза, результатов врачебного осмотра, инструментальных исследований – КТ и МРТ - исследования), независимо от патогенетического механизма развития и клинической выраженности заболевания. Критерии исключения: геморрагический инсульт, онкологическое, воспалительное и очаговое нейродегенеративного поражение головного мозга. После отбора в исследование были включены 102 больных с ишемическим инсультом, отвечающих вышеперечисленным критериям, среди них 38 (37,3%), мужчин и 64 (62,7%) женщин. Средний возраст больных составил 76,98 лет. В период госпитализации умерло 48 (47,1%) больных. Основную группу составили пациенты с повторным ИИ – 51 больных (50,0%). Группу сравнения составили 51 больной сопоставимых по группам, в зависимости от пола и возраста.

Больным, включенным в исследование, проводился тщательной сбор анамнеза, анализ медицинской документации, обследование неврологического и общесоматического состояния. Оценивались очаговая неврологическая симптоматика, измерялись пульс и артериальное давление, температуры тела, проводились аускультация легких. Для проведения дифференциального диагноза и уточнения характера симптомов привлекались консультанты – врачи, смежных клинических специальности.

Неврологический статус оценивался по шкале института национального института здоровья (National Institules of Health (NIH) Stroke Scale–NIHSS). Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие инсульта. Оценка производится в баллах. Шкала имеет очевидную лицевую валидность, внутреннюю согласованность и ретестовую надежность [11]. Неврологический статус оценивался при поступлении больного в стационар и спустя 3 недели.

Для оценки когнитивных функций использовалась Краткая шкала психического статуса – ММSЕ (от англ. Mini Mental State Examination). Результат теста равный или менее 24 баллов оценивался как угроза развития деменции [12]. Выше 24 баллов – у больного имеются когнитивные нарушения легкой или умеренной степени. Диагноз деменции считался подтвержденным, если когнитивные нарушения сохранялись на протяжении 6 месяцев после повторного инсульта и в случае смерти больного при отсутствии положительной динамики когнитивных нарушений в течение данного времени. У больных после первого инсульта диагностировались деменция также спустя 6 месяцев на амбулаторном этапе.

Исход инсульта оценивался шкалой Рэнкин (J.Rankin, 1957. D.Wade, 1992), которая содержит 5 степеней нарушения жизнедеятельности.

Источником информации о первом инсульте служили архивные истории болезни и данные амбулаторной карты пациента. Информация о степени самообслуживания уточнялись родственниками больного.

Результаты и обсуждение

Социальная значимость инсульта определяется, прежде всего, последствиями инсульта, основными из которых – высокая смертность и инвалидизация. Нарушение двигательных функций и когнитивных нарушений обуславливают степень инвалидизации, 37,8% - вторую степень, девять больных (8,7%) – третью степень и один больной 4 степень.

Степень инвалидизации у обследуемых больных определялась синдромокомплексом преимущественно когнитивных и двигательных расстройств. Легкие когнитивные нарушения присутствовали у 35,9% больных и 9,7% больных имели деменцию. Психические нарушения присутствовали у 10,6% больных. Эпилептический синдром развился после инсульта у 8,7% больных. Речевые расстройства обнаруживались у 12,6% больных. Треть больных имели нарушение двига- *тельной активности, обусловленное пирамидной слабостью. Легкий парез выявлялся у 11 (22,3%) больных, грубый пирамидный дефект у 6,7%. Атактическими расстройствами страдали 5,8% больных, у 24,2% больных имело место различной степени выраженности экстрапирамидные расстройства. В рисунке 1 представлены клинические последствия ранее перенесенного ишемического инсульта.

Более ранние исследования показали роль повторного инсульта в усугублении инвалидизации [12-14]. В нашем исследовании, среди 27 больных, выживших после повторного инсульта, так же отмечено повышение степени социальной и физической зависимости больных. В рисунке 2, представлена частота неврологических знаков до и после повторного инсульта среди выживших больных.

Если до повторного инсульта 17,1% больных не имели остаточных симптомов, и не было больных с глубокой степенью инвалидизации, то после перенесенного повторного инсульта все больные имеют ту или иную степень зависимости, из которых 38,8% стали нуждаться в постоянном уходе.

Таким образом, повторный инсульт приводит к выраженной инвалидизации больных. Усиливается когнитивная дисфункция на фоне усугубления психических и двигательных нарушений гетерогенного характера (сочетание пирамидных, координаторных и подкорковых нарушений).

Одним из определяющих факторов является степень инвалидизации с изменениями когнитивных функций, чем выраженнее социальная дезадаптация и грубее нарушены когнитивные функции, тем раньше развивался повторный инсульт. Несмотря на полиморфность заболеваний, необходимо проводить регулярный мониторинг и оценивать весомость каждого фактора риска, развития инсульта и с учетом этого проводить, как неспецифическую профилактику инсульта, так и прежде всего; коррекцию сопутствующих заболеваний. Безусловно, развитие повторного инсульта ведет к усугублению неврологического дефекта и стойким нарушениям жизнедеятельности как социальнобытовой, так и физиологической. Отобранные больные для проведения данного исследования, как правило, были пожилого и старческого возраста, практических все больше имеют сочетания заболеваний, которые независимо друг от друга могут осложниться инсультами, но в совокупности значительно повышают риск развития инсульта. Это дает повод для определения мероприятия по вторичной профилактике инсульта с позиции патокинеза, который характеризует особенности развития и динамики патологического процесса, все его стадии и формы, клинические и морфологические варианты, а также защитно-компеисаторные механизмы, проявляющиеся в процессе болезни. В то время как патогенез определяет только характер и локализацию патологического процесса.

5 2

Выводы:

Повторный ишемический инсульт достоверно усугубляет инвалидизацию больных,

преимущественно за счет развития более грубых двигательных нарушений гетерогенного характера (как пирамидных, так и подкорковых)и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, а также приводит к более продолжительной госпитализации.Наличие инвалидизации после первого инсульта обуславливает снижение адаптационных способностей организма и создает предпосылки для гемореологических и метаболических нарушений, а также персистирования хронической инфекции.

Литература

1. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераскин Л.А., Фонякин А.В. Антигипергензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешенные вопросы.//Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. - №2. - С.7-10
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Медицина, 2001.-328 с.
3. Дущанова Г.А, Профилактика нарушений мозгового кровообращения В кн: Актуальные проблемы медицины – Шымкент, 1996 с. 124.
4. Дущанова Г.А, Современные факторы риска сосудистых заболеваний мозга. В журн: Вестник академии N1, 1998 с. 25-28.
5. Дущанова Г.А., Бейсетаева Ж.О.Результаты регистра мозгового инсульта в г. Шымкенте Материалы (статьи и тезисы) международной научно-практической конференции “Проблемы клинической и теоретической медицины”, посв.15-летию Международного казахско-турецкого университета им. Х.А. Ясави и 30-летию клиники университета. Шымкент, 2007 г. С. 84-89.
6. Инсульт: практическое руководство для ведения больных\ Ч.П. Ворлоу, М.С.Деннис, >IC Ban Гейн и др.; Пер. с англ. - СПб.: Политехника, 2008.- с. 434.
7. Кадыков А.С., Шахпоронова Н.В,, Шведкой В,В. Больной, перенесший ишемический инсульт на амбулаторном лечении// Неврология. - 2002. -1:2. - С.34-35
8. Методические рекомендации по определению показаний и противопоказаний к каротидной эндартерэктомии//Д.Н. Джибалддзе, Н.В. Добжапский и другие.; под. ред. Верещагин Н.В. - М.: НИИ неврологии РАМН, 2001.
9. Парфенов В,А. Профилактика повторного ишемического инсульта// Consilium Medicum.- 2004. - Том 6,- № 2.- СЛЗ-16
10. Скворцова В.И. Медицинская я социальная, значимость проблемы инсульта/Лаолезни нервной системы. - 2004. - №4. - С.34
11. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.- М.:Антидор, 2002.- 205 с.
12. Adams Bendixen В ., KappelleL. etal: Classification of subtype of acute ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial; TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment/ZStroke. - 1993: - Vol 24. - P. 35-4
13. Barnett H, Taylor D, Eliasziw M, et al: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stcnosisZ/N.Hngl.J.Med. - 1998. - Vol339.-P. 1415-142
14. European Stroke Council. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management, Helsingborg, Sweden: WorldFIealth Organization, 1995.-p. 35