Врожденные пороки развития ЦНС у детей с цитомегаловирусной инфекцией

Резюме

В последние годы значительно возросло количество детей инвалидов с патологией ЦНС. С целью определения роли цитомегаловирусной инфекции в развитии врожденных пороков ЦНС у детей и видов патологии ЦНС изучены литературные материалы. Данные литературы показали, что одной из ведущих причин врожденных пороков развития ЦНС являются внутриутробные инфекции, в частности цитомегаловирусная инфекция. Среди новорожденных с клинической манифестной симптоматикой ЦМВИ у 70-80% выживших детей наблюдаются серьезные неврологические дефекты в виде анэнцефалии, spinabifida, энцефалоцеле, менингоэнцефалитов, гидроцефалии, микроцефалии, агенезии мозолистого тела и др.

Ключевые слова: цитомегаловирус, инфекция, ЦНС, пороки развития, плод.

Цель исследования - провести литературный обзор врожденных пороков ЦНС у детей с итомегаловирусной инфекцией.

В последнее время особое внимание многих клиницистов привлекают перинатальные инфекционные поражения головного мозга различной этиологии, которые нередко определяют как гибель ребенка, так и его инвалидизацию [1].

В Республике Казахстан, среди причин смертности в раннем неонатальном периоде, внутриутробные инфекции (ВУИ) составляют 6-8%, среди них цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих тяжелых заболеваний, которые могут привести к серьезным последствиям, а нередко и к летальному исходу [5].

Среди ВУИ, сопровождающихся поражениями центральной нервной системы (ЦНС), выделяется ряд патологических состояний, при которых обнаруживаемые мозговые расстройства носят специфический характер. К ним относятся эмбрио- и фетопатии при краснухе, цитомегалии, токсоплазмозе и др. [2].

К эмбриопатиям относят патологию зародыша, обусловленную действием вредных агентов в период с 16-го дня после оплодотворения до конца 8-ой недели внутриутробного развития. При этом возможно образование врожденного порока развития (ВПР), гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды [2].

Фетопатии- повреждения плода, возникающие при воздействии вредных факторов с 9 недели внутриутробного периода и до родов. В связи с тем, что в фетальном периоде преобладают процессы роста и дифференцировки тканей при многих фетопатиях вне зависимости от вызвавших их причин, отмечаются низкие показатели массы и длины телановорожденного, задержка дифференциации тканей ЦНС, легких, почек, органов кроветворения и др. (незрелость органов). Ранние фетопатии, формирующиеся с 9 по 28-29 недели беременности, могут проявляться такими дефектами развития мозга как микроцефалия, микрогирия, порэнцефалия и др. Поздние фетопатии (после 28-29 недель беременности) характеризуются преобладанием признака незрелости тканей и органов [2].

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ВЦМВИ) является одной из самых распространенных в структуре ВУИ и встречается у 0,4-3,5% новорожденных в мире [3]. Установлено, что у 80% детей с внутриутробной ЦМВ-инфекцией в раннем детстве развиваются различные неврологические расстройства [4].

Цитомегалия - вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой, возникающей вследствие образования в слюнных железах,висцеральных органах и ЦНС цитомегалов гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями [6].

Еще в 1882 г. немецкий патологоанатом Х. Рибберт обнаружил в почечных канальцах мертворожденного ребенка своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток. Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией [7].

Возбудитель - ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus подсемейства Betaherpesvirinae семейства Herpesviridae.Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без ее повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0 [7].

В неонатальном периоде ЦМВИ протекает бессимптомно в 90% случаев. Однако материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту против текущей инфекции или передачи к плоду. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет 30-40%, а при хронической - 0,2-1,8%. Среди новорожденных склиническойманифестной симптоматикой ЦМВИ смертность достигает 30%, а у 70-80% выживших наблюдаются серьезные неврологические дефекты [8].

В последнее время были проведены исследования, направленные на изучение распространенности ЦМВИ у детей с неврологическими расстройствами в Швеции и Венесуэле. Число детей с врожденной патологией коры головного мозга среди детей с ВЦМВИ было выше (15,4% — 4/26), чем ожидалось статистически, так как известно, что частота выявления ВЦМВИ в Швеции составляет 0,2—0,5%.У пациентов детского возраста, поступавших в клинику с различными неврологическими заболеваниями, анти-ЦМВ IgM присутствовали в 2 случаях из 76 (2,6%), анти- ЦМВ IgG — у 71 ребенка из 76 (93,4%). Анти-ЦМВ IgG в спинномозговой жидкости выявлены у 24 из 76 пациентов (31,6%). Это свидетельствовало о высокой распространенности активной ЦМВИ у детей с неврологической симптоматикой, и однозначно доказывало важную роль ЦМВ в этиологии заболеваний ЦНС. Обеими группами авторов был сделан вывод, что у детей с пороками ЦНС неизвестного происхождения следует исключать ЦМВИ[9].

Наиболее вероятными средствами трансмиссии ЦМВ считают половые пути и грудное молоко. Грудное молоко «ответственно» за инфицирование в среднем 63% новорожденных, а поражение половых путей матери 26-57% [10].Среди практикующих врачей существует мнение, что зрелый, доношенный ребенок, рожденный здоровой женщиной с обычно протекавшей беременностью и нормальными родами, редко заболевает тяжелыми инфекциями. В то же время, никто не отрицает того, что защитные возможности родившегося ребенка и его безопасность являются относительными. Это объясняется тем, что окружающая среда, в которой находится плод и новорожденный, за очень короткий промежуток времени претерпевает значительные изменения. Сначала это амниотическая жидкость, свободная от микроорганизмов, затем родовые пути матери, заселенные самыми разнообразными микроорганизмами, и, наконец, родовой зал, отделение для новорожденных со своей флорой и со всеми вытекающими последствиями (таблица 1) [2].

Таблица 1 - Источники возможного инфицирования и факторы защиты новорожденного

При прерывании беременности, осложненной инфекцией, на 17-20 неделях гестации, как правило, речь идет о грубых нарушениях ЦНС и других органов. Частота тяжелых пороков нервной системы при ЦМВ беременных особенно велика: анэнцефалия встречается в 10%, Spinabifida - в 8,5%, энцефалоцеле - в 22,2%. Наряду с этим возможны менингоэнцефалиты, гидроцефалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела и др. Также прослеживается зависимость от срока гестации. Чем ниже срок гестации, тем выше процент заболеваемости: до 28 недели гестации - 5,5%, 28 - 31 недели -3,6%, 32 - 36 недели - 0,8%, а у доношенных новорожденных процент инфекционной заболеваемости не превышает 0,7%.Наблюдались также случаи ВЦМВИ при повторных беременностях у одной и той же женщины [2].

При первичном инфицировании у беременной женщины риск инфицирования плода CMV составляет 30-50%. Реактивация латентной цитомегалии в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0,2-2,0% случаев [11].

Среди разнообразных вариантов течения ЦМВИ преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита[7]. Внутриутробное инфицирование приводит к генерализованному поражению различных органов и систем плода, особенно часто - ЦНС [12].

Ряд зарубежных исследователей изучали мозг плодов, погибших от ЦМВИ. Так J.Malinger и соавт. обследовали мозг плодов с доказанной ЦМВИ в культуре клеток. Патологические проявления эхогенности в перивентрикулярном регионе были выявлены у всех плодов [13].

Дети с поражением ЦНС ЦМВ-этиологии рождаются с малой массой тела,угнетенными рефлексами, расстройством актов глотания и сосания, нередко с косоглазием и нистагмом, мышечной гипотонией, сменяющейся гипертонусом мышц конечностей. При ультразвуковом исследовании головного мозга находят кисты, внутрикраниальныекальцификаты, атрофию коры мозга, внутричерепную гипертензию и микроцефалию, внутреннюю гидроцефалию, порэнцефалическую и перивентрикулярнуюэнцефаломаляцию[9].

При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти невстречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. [14]

По данным исследования детей с ЦМВИ в г. Алматы в раннем неонатальном периоде у инфицированных детей на первый план выступали выраженные нарушения со стороны ЦНС. Ведущими признаками являлись: гипертензионно-гидроцефальный синдром (14 %), судорожный синдром (24 %), синдром угнетения (16 %), синдром высокой нервно-рефлекторной возбудимости (20 %), синдром двигательных нарушении (10 %), ГИП ЦНС (16 %) [5]. Эти данные показывают, что риск развития врожденных пороков ЦНС у детей с цитомегаловирусной инфекцией высок. Прогноз при врожденной ЦМВИ тем хуже, чем выраженнее неврологические проявления в неонатальном периоде и лучше, если имеются изолированная микроцефалия и/или системные признаки заболевания при отсутствии неврологической симптоматики. При системном поражении 50% детей развиваются нормально, у 40%имеются минимальные неврологические нарушения [15].Заболевание может закончиться летально, а при выживании возможны нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, гипо и гиперкинезии, олигофрении и др. (до 90%). Даже у детей с бессимптомно протекающей врожденной цитомегалией возможно снижение интеллекта: они могут отставать в школе, жаловаться на быструю утомляемость, бессонницу, головные боли и т.д. [6].

Профилактика. Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденными. Имеет смысл обследовать на цитомегалию (анти-ЦМВ IgM) всех беременных и больных женщин, состоящих на учете в женской консультации. Особенно важно проводить обследование женщин, перенесших во время беременности острое респираторное заболевание. Также следует обследовать новорожденных детей с желтухой или токсикосептическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения целесообразно при гемотрансфузиях использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты, а также кровь, освобожденную от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на наличие антител к цитомегаловирусу и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам. Для активной профилактики предложены живые и убитые вакцины. Однако они не получили практического применения [6].

Список литературы

1. В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. Общая характеристика внутриутробных инфекций //Перинатальные инфекции, 2002 - с 255-259
2. Ю.И. Барашнев. Неврологические расстройства при инфекционных заболеваниях // Перинатальная неврология, 2001 - с339-345
3. Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Кабулова. Формирование пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией // Журнал Фундаментальные исследования - 2014 - №4 (часть 2) - с 237-241
4. Е.Г. Новопольцева. Патология неонатального периода и ее исходы у недошенных новорожденных при внутриутробных инфекциях - 2015 (диссертация на соиск. ст. д.м.н.)
5. Л.Б. Сабирова и соавт. Клинические особенности у детей, перенесших внутриутробную цитомегаловирусную инфекцию, в городе Алматы // Молодой ученый - 2015 - №10 - С.454-458 В.Ф. Учайкин. Цитомегаловирусная инфекция // Руководство по инфекционным болезням у детей, 2002 - с 252 - 257
6. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Цитомегаловирусная инфекция //Инфекционные болезни и эпидемиология, 2004 - с 417-421
7. О.А. Дробаченко и соавт. Цитомегаловирусная инфекция с перинатальным поражением центральной нервной системы //педиатр - 2010 - том 1 - №2 - С.38-42
8. Л.Б. Кистенева. Цитомегаловирусная инфекция у ребенка со спинальной амиотрофией // Детские инфекции - 2014 - №4 - С. 66-69
9. А.С. Айдарбекова, Л.М. Дюйсенбиева, Г.М. Мамедова и др. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Риск осложнений в перинатальном периоде // Медицина - 2014 - №4 - с 59
10. Р.Х. Бегайдарова и соавт. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: варианты клинического течения и иммунологические особенности // Успехи современного естествознания - 2015 - №2 - С.9-13
11. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. Врожденная цитомегаловирусная инфекция // Болезни нервной системы - 2001 - с - 424-425
12. Ж.Р.Идрисова и соавт. Перинатальное поражение ЦНС у детей раннего возраста с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией // Вестник КазНМУ - 2013 - №5(2) - С.107-111
13. Ю.В. Лобзин. Цитомегаловирусная инфекция // Руководство по инфекционным болезням - 2000 - с - 89-93
14. А.С. Петрухин. Цитомегаловирусная инфекция // Детская неврология, 2012 том 2 - с -54-55