Системная красная волчанка и беременность (случай из практики)

Аннотация

Системная красная волчанка является аутоиммунным заболеванием, возникающим преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Наступление беременности, нормальное протекание и благоприятный исход у женщин как в целом с системной красной волчанкой, но и с люпус- нефритом возможны в случае комплексного и соответствующего лечения заболевания и при соблюдении определенных ограничений и правил. Таким образом, при ведении пациенток с люпус-нефритом необходимо планировать беременность.

Ключевые слова: системная красная волчанка, беременность, сетчатое ливедо, люпус-нефрит.

Актульность. Системная красная волчанка (СКВ) является системной аутоиммунной болезнью, которая часто поражает женщин в репродуктивном возрасте [1]. Практически однозначно признается, что СКВ часто оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, ее материнские и плодные исходы [2,3,4,5,6,7]. Хорошо известно, что повышение активности болезни чаще происходит во время беременности [8-10]. Кроме того, женщины с СКВ имеют более высокий риск таких осложнений беременности, как гипертензивные состояния (хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия), HELLP синдром, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода по сравнению с беременными с физиологическим течением беременности [10-13]. В общей популяции хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия встречаются чаще всего обычно при первых беременностях [14]. Для снижения количества вышеперечисленных осложнений рекомендуется превентивное консультирование при тесном сотрудничестве гинеколога и ревматолога [15, 16, 17].

Частота встречаемости. Обострения волчаночного процесса колеблются в широких пределах (от 13 до 60% и даже 100%).

Немного о патогенезе. Среди патогенетических механизмов, увеличивающих риск развития осложнений беременности, родов и послеродового периода при СКВ, важная роль отводится обусловленным СКВ иммунологическим нарушениям, изменениям эстроген-гестагенного метаболизма, коагулопатиям и тромбоцитопатиям, нарушающим нормальный симбиоз между матерью и плодом. Плацента и плод становятся мишенями атаки иммунной системы матери [18, 19]. Литературные данные указывают на значение трофобласт-реактивных лимфоцитотоксических антител [20], отсутствуюших при нормальной беременности и обнаруживающихся у 80% пациенток с СКВ. Несмотря на то, что беременность этих женщин завершается выкидышем, антитела продолжают определяться в крови.

В 2002г группой испанских исследователей была опубликована статья «Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium» («Исход беременности при системной красной волчанке: хорошие новости для нового тысячелетия») [21], в которой, основываясь на последних литературных данных и собственных исследованиях, авторы заключают, что беременность у пациенток с СКВ не является непременным высоким риском плохих исходов для матери и ее младенца.

Факторы, влияющие на развитие беременности при СКВ, и предикторы ее осложнений активно изучаются и обсуждаются в литературе.

Аналогичные результаты были отмечены G. Moroni и соавт. [22] при анализе 70 беременностей с люпус-нефритом: плодные потери имелись в 52% беременностей у женщин с активным волчаночным нефритом при 11% - у больных с его полной ремиссией при зачатии (частота, аналогичная отмечаемой при беременности у здоровых женщин) [23].

У больных СКВ, как и у беременных с другими заболеваниями почек, неонатальные исходы определяются наличием почечной недостаточности.

J.P. Hayslett и R.I. Lynn [24] сообщили о 50% плодных потерь из 10 беременностей у женщин с СКВ и повышением креатинина плазмы более 1,5 мг/дл. L.G. Fine и соавт. [30] наблюдали плодные потери в 36% случаев при 14 беременностях у больных СКВ с почечной недостаточностью. В целом отмечено, что наличие до зачатия активного волчаночного гломерулонефрита с протеинурией более 3,0 г/сут с нарушением функции почек (сывороточный креатинин более 130 ммоль/л, креатининовый клиренс менее 50 мл/мин) и/или артериальной гипертензии (АГ) рассматривается как неблагоприятный фактор материнского и фетального прогноза.

Данная работа посвящена проблеме «СКВ и беременность», а именно: исходам беременности при СКВ.

Проблема СКВ и беременности включает в себя нескольких вопросов:

1. Влияние беременности на течение (обострение) СКВ;
2. Влияние СКВ на течение гестационного процесса и родов, исходы беременности;
3. Развитие плода и новорожденного при беременности на фоне СКВ.

Описания случая.

Беременная Т. 1990 года рождения, доставлена на машине скорой медицинской помощи по направлению врача ЦРБ 04.03.17г. в 16-20 с диагнозом: 2/2 Беременность 34 недели 1 день. Гестационная гипертензия. Преэклампсия? Системная красная волчанка, хроническое течение 2 степени активности. Маловодие - ИАЖ 68.

Из анамнеза: Данная беременность - 2, предстоят роды - 2. С 2011 года состоит на диспансерном учете в городе Ташкенте по поводу СКВ, принимает гормональную терапию.

В 2013 году первая беременность протекала на фоне СКВ, в течение всей беременности принимала гормональную терапию (преднизолон по схеме), произошли самостоятельные срочные роды живым плодом, весом 2200г в ЦРБ Сарыагашского района. С 2015 года состоит на Д учете по месту жительства по поводу СКВ, последнее стационарное лечение в Областной клинической больнице в июне 2016 года. По беременности состоит на Д-учете по месту жительства со срока 16 недель. Первый триместр беременности протекал на фоне СКВ. С начала беременности принимает гормональную терапию - метипред по 4 мг х 2 раза в сутки перорально без перерыва. С 03.08.2016г. по 12.08.2017г. беременная находилась на стационарном лечении в ОКБ с диагнозом: Системная красная волчанка, хроническое течение, 2 степени активности с поражением кожи (бабочка, фотосенсибилизация), сосудов (синдром Рейно, ладонный капиллярит, сетчатое ливедо), суставов (полиартрит), почек (люпус-нефрит, хроническая почечная недостаточность 0 ст.), полисерозит (двухсторонний плеврит, асцит). Второй триместр беременности протекал на фоне умеренной анемии, СКВ, амбулаторное лечение - метипред по 4 мг х 2 раза в сутки. 24.11.2016г. осмотрена ревматологом ОКБ, диагноз: Беременность 20 недель, СКВ, хроническое течение, активность 2 степени, поражение кожи (бабочка, фотосенсибилизация), синдром Рейно, ладонный капиллярит.

Заключение УЗИ плода от 07.12.2016г.: Беременность 22 недели. ИАЖ 24.

Заключение УЗИ плода в ОПЦ №1 от 21.12.2016г: Беременность 24 недели. Отсутствие околоплодных вод.

Заключение допплерометрии плода в ОПЦ №1 от 30.01.2017г.,: Нарушения маточно-плодовоплацентарного кровообращения нет.

В третьем триместре в течение недели отмечаются отеки на нижних конечностях. При очередной явке в районную поликлинику отмечалось повышение АД до 160/110 мм.рт.ст., проведена гипотензивная терапия - магнезиальная терапия, кордафен 10 мг перорально, после чего на машине скорой медицинской помощи доставлена в ОПЦ №1 города Шымкент.

В динамике за время наблюдения: состояние беременной стабильное, гемодинамика в пределах АД 130/80 - 150/100 мм.рт.ст., головных болей нет, умеренные отеки, протеинурия abs, тромбоциты 244 х 10⁹г/л, аминотрансфераза в пределах нормы, суточный диурез составляет 2250 мл.

Жалобы: на слабость, отеки на нижних конечностях, повышение АД.

Объективно: общее состояние удовлеворительное. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно, по существу, ориентируется в пространстве и времени. Головной боли нет. Зрение и слух в норме. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые. Отеки на нижних конечностях, умеренные. В легких везикулярное дыхание, прослушивается по всем полям, хрипов нет. Число дыханий 17 раз в минуту. Температура тела - 36,1⁰С. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Число сердечных сокращений 82 удара в минуту. АД 122/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, увеличен в объеме за счет беременной матки. Область печени безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез самостоятельный, темп диуреза адекватный.

Акушерский статус: Матка четких контуров, не возбудима, соответствует сроку 34 недели беременности. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. Выделения из половых путей - бели.

Оценка состояния плода:

• УЗИ плода от 06.03.17г. Заключение: Беременность 33-34 недели. Пиелоэктазия обеих почек плода. Положение плода продольное, головное. ИАЖ 68. ПМП 2200±200 гр.
• Допплерометрия плода от 06.03.17г. Заключение: Нарушение маточно- плацентарного кровообращения 1а степени, плодово - плацентарное кровообращение не нарушено.
• Кардиотокография плода от 07.03.17г. - базальный ритм 152 удара в минуту, вариабельность в норме, акцелерации - есть, децелераций нет - тест реактивный для данного срока гестации.
• ОАК - Hb - 130г/л; эрит.- 4,22 х10¹²/л; тромб. 244х10⁹/л; лейк. 6,2х10⁹/л; п/я -4, с/я 72; СОЭ- 50; ЦП 0,89 ; Нт-30%
• ОАМ - Белок - abs, через 4 часа 0,033 г/л, лейкоциты-3-4 в п/зр, пл.эпит-1-2, эрит- не измененные 1-1 в\зр., желчные пигменты - abs.
• БАК- общ.белок 58г/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 69,3 ммоль/л, глюкоза - 4,1; общ. билирубин 18,0 мкмоль/л; АлАТ - 8,0 МЕ; АсАТ 13,7 МЕ; СРБ-15; магний - 0,71.
• Коагулограмма: фибриноген - 6,0 г/л, ПТИ- 17"-94 %, АЧТВ 30, МНО1,1.
• Определение группы крови и резус фактора - А (II) Rh (+) положительная.
• Консультация терапевта, диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени. Системная красная волчанка, хроническое течение 2 степени активности.

Диагноз: 2/2 Беременность 34 недель 3 дня. Гестационная гипертензия. Преэклампсия? Системная красная волчанка, хроническое течение 2 степени активности. Маловодие. Пиелоэктазия обеих почек плода.

Решение консилиума:

1. Тактика

• учитывая стабильное состояние беременной и плода, стабильную гемодинамику, отсутствие неврологической симптоматики, срок беременности 34 недель 3 дня решено на данном этапе беременность пролонгировать под контролем гемодинамики и протеинурии в условиях палаты интенсивной терапии, после получения результата суточного потери белка созвать консилиум врачей для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременной.
• наблюдение по листу оценки матери и плода.

1. Клинико-лабораторные дообследование: - повторить сбор СПБ; - КТГ плода в динамике; - УЗИ ОПБ и почек; - ЭхоКг;- контроль гемоглобина, лейкоциты, тромбоцитов, протеинурии, АЛТ, АСТ, сахара, СРБ, магний в динамике.
2. Лечение:

• гипотензивная терапия - допегит 250 мг по 1 таблетке х 3 раза перорально под контролем гемодинамики, при повышении АД до 160/110 мм.рт. ст. - нифедипин 10 мг. перорально.
• с целью профилактики тромбоэмболических осложнений проводится адекватная гидратация, эластическое бинтование ног.

1. План ведения родов:

• с началом родовой деятельности роды вести консервативно по партограмме под перидуральной анестезией с учетом недоношенности.
• активное ведение ІІІ периода родов

Вопрос о проведении кесарева сечения может встать при: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. угрожающем состояние плода.

18.03.2017г. в 11-00 произошли самопроизвольные роды до срока живым, недоношенным плодом женского пола, массой 2130,0 гр., ростом - 45 см., с оценкой по шкале Апгар на 5-6 баллов.

Послеродовый период родильницы протекал без особенностей.

Родильница была выписана на девятые сутки после родов с ребенком домой. В дальнейшем пациентка и ребенок находились под динамическим наблюдением участкового терапевта и педиатра соответственно. 

Результаты и обсуждение.

В нашем случае наиболее важным явилось то, что пациентка неоднократно получала достаточно длительные курсы иммуносупрессивной терапии, что привело к ремиссии собственно аутоиммунного заболевания (болеет в течение 6 лет), и к частичному восстановлению функции органов (почек, сердечной и дыхательной систем), что так же крайне важно для благоприятного прогноза и вынашивания плода. Беременность, таким образом, наступила на фоне ремиссии заболевания. Но, тем не менее, даже после лечения основного заболевания течение беременности осложнилось тяжелой формой преэклампсии и умеренной анемией. Роды и послеродовый период нашей пациентки протекали без осложнений.

Необходимо отметить неблагоприятное воздействие СКВ на внутриутробный плод: во время беременности на УЗИ отмечалось маловодие и пиелоэктазия обеих почек у плода. Несмотря на проведенную терапию преэклампсии и анемии беременность завершилась преждевременными родами и пиелоэктазией обеих его почек.

Выводы.

Обсуждая данный случай, хотелось бы отметить, прежде всего наступление беременности, нормальное протекание и благоприятный исход у женщин как в целом с системной красной волчанкой, но и с люпус-нефритом возможны в случае комплексного и соответствующего лечения заболевания и при соблюдении определенных ограничений и правил.

Таким образом, при ведении пациенток с люпус-нефритом необходимо планировать беременность. Для снижения риска неблагоприятных исходом период ремиссии со стороны клинических и лабораторных показателей должен составлять 12-18 месяцев, должен проводиться лабораторный и клинический мониторинг [3].

Литература.

1. Кошелева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. !Влияние беременности на активность системной красной волчанки. Научно-практич. ревматол., 2005, 5, 55-58
2. Насонова В.А. Беременность и системная красная волчанка. В кн. Насонова В.А. Системная красная волчанка. М., Медицина, 1972, 184-188
3. Gimovsky M.L., Montoro М. Systemic lupus erythematosus and other connective tissue disease s in pregnance. Clin. Obstet. Gynecol., 1991, 34, 35-50
4. Packham D.K., Lam S.S., Nicholls K. et al. Lupus nephritis and pregnancy. Q.J.Med., 1992, 83, 315324
5. Druzin M.L., Lockshin М., Edersheim T.G. et al. Second-trimester fetal monitoring and preterm delivery in pregnancies with systemic lupus erythematosus and/or circulating anticoagulant. Am.J.Obstet.Gynecol., 1987, 157, 1503-1510
6. Baguley E., MacLachlan N., Hughes G.R.V. SLE and pregnancy. Clin.Exp. Rheumatol., 1988, 6, 183185
7. Del Junco D.J. Association conditions with recurrent intrauterine death. Clin. Obstet. Gynecol., 1986, 29, 959-975
8. Clowse M. E., “Lupus activity in pregnancy,” Rheumatic Diseases Clinics of North America, vol. 33, no. 2, pp. 237-52, v, 2007.
9. Petri M., Howard D., and Repke J.,“Frequency of lupusflare in pregnancy. The Hopkins lupus pregnancy center experience,” Arthritis and Rheumatism, vol. 34, no. 12, pp. 1538-1545, 1991.
10. Urowitz M. B., Gladman D. D., Farewell V. T., Stewart J., and McDonald J., “Lupus and pregnancy studies,” Arthritis and Rheumatism, vol. 36, no. 10, pp. 1392-1397, 1993.
11. Ostensen M. and Clowse M.,“Pathogenesis of pregnancy complications in systemic lupus erythematosus,”Current Opinion in Rheumatology, vol. 25, no. 5, pp. 591-596, 2013.
12. Clowse M. E., Jamison M., Myers E., and James A. H., “A national study of the complications of lupus in pregnancy,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 199, no. 2, pp. 127-126, 2008.
13. Yan Y. S., Krizova A., Ouimet J. M., and Pope J. E.,“Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus (SLE) is improving: results from a case control study and literature review,”The Open Rheumatology Journal, vol. 2, pp. 89-98, 2008.
14. Oostwaard M. F. van, Langenveld J., Schuit E. et al.,“Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 212, no. 5, pp. 624-617, 2015.
15. Ateka-Barrutia O. and Khamashta M., “The challenge of pregnancy for patients with SLE,” Lupus, vol. 22, no. 12, pp. 1295-1308, 2013.
16. Lateef and M. Petri, “Managing lupus patients during pregnancy,”Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, vol. 27, no. 3, pp. 435-447, 2013.
17. Barbhaiya M. and Bermas B. L.,“Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis during pregnancy,” Clinical Immunology, vol. 149, no. 2, pp. 225-235, 2013.
18. Shoenfeld Y., Blank M. Autoantibodies associated with reproductive failure. Lupus, 2004, 13, 643648
19. Carp H. Cytokines in recurrent miscarriage. Lupus, 2004, 13, 630-634
20. Breshihan B., Grigor R., Oliver M. et al. Immunological mechanism for spontaneous abortion in systemic lupus erythematosus. Lancet, 1977, 2, 1205-1207
21. Cervera R., Front J., Carmona E et al. Pregnancy outcome in systemic lupus eruthematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev., 2002, 1,354-359
22. Moroni G., Quaglini S., Banfi G. et al. Pregnancy in lupus nephritis. Am.J.Kidney Dis., 2002,40, 713- 720
23. Petri М., Allbritton J. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case control study of Hopkins lupus cohort. J.Rheumatol., 1993, 20, 650-656
24. Hayslett J.P., Lynn R.I. Effect of pregnancy in patients with lupus nephropathy. Kidney Int., 1980, 18, 207-220