Применение современного антисептического препарата «бетадина» в лечении гнойно-воспалительного процесса у больных сахарным диабетом

Аннотация

Развитие гнойно-некротического осложнения у 282 больных сахарным диабетом, заметно отягощает развитие основного заболевания, удлЬняет пребывание больных в стационаре. Увеличивает стоимость лечения, негативно сказывается на сроках трудоспособности оперированных больных. Поэтому целесобразно использования в лечении «Бетадин» имеет экономический эффективно в клинической в практике.

Ключевые слова: инфекция, раны, сахарный диабет, Бетадин, лечение.

Введение. Анализ литературы показали, что при местной лечении у гнойных больных требуется дальнейшее совершенствование методов воздейсвия на течение раневого процесса в зависимости от распространенности и глубины поражении тканей [1,2,3].

Цель: Использования современных антисептического препарата «Бетадина» для улучшение результатов хирургического лечения 282 больных гнойно-воспалительных заболевании страдающих сахарным диабетом и оценить эффективность ее применение в клинической практике.

Материалы и методы исследовании: За прошедшее 6 лет (2011-2017 г) к врачам центра амбулаторной хирургии обратились -154 (13,4 %) пациентов и поступили во II хирургическую клинику ОКБ-128 (5,2 %) больных гнойно-некротическими заболеваниями страдающих с сахарным диабетом, что среди всех лечившихся больных мужчин было у 177(62,4%) и женщин у 105(37,6%) пациентов, возраст мужчин соответсвует от 18 до 62 года, женщин от 20 до 59 лет. Таким образом, заболеваемость лица мужского пола 1,5 раз выше чем женщин .Наблюдаемые больные разделены на 3 -группы в зависимости от применение различных видов местное медикаментозное лечение.

Первую группу составили 128(45,4%) больных представлена пациентами лечившихся новым 1-2 % антисептическим раствором «Бетадин». Вторая группа 114(40,5 %) больных лечившихся протеолитическим ферментами традиционным, а третью группу 40 (14,1%) обычным методом Основной группу больных лечения проводилось в стационаре .В группу больных традиционной и контрольной группы лечение которых проводились в основном в амбулаторных условиях.

В обеих групп сравнения (83,8) пациенты обратились к врачу поликлиники в период от 2 - 9 дней с момента начала гнойно-некротического процесса .

Больные в трех групп, при обращение в поликлинику и стационар, имели тяжелые нарушение углеводного обмена и сочеталось с другими сопутствующими заболеваниями: (59,2%) больных.

Анализ полученных данных свидетельствует , что из всех группы больных выделены - СД 1- типа , у 48 (37,7%)- СД - II типа , -у 31(24%) - СД III- типа, средняя длительность СД в анамнезе составила (13,2 ± 0,83 год).

С момента заболевания до их поступления в нашу клинику, длительность настоящего заболевания колебалась от 6 до 10 дней (в среднем 7,8±1,5) с момента появление первичных признаков болезней. Для уставнавления достоверности полученных результатов использовали коэффициент Р-Стьюдента. Достоверным считались различия при совпадение частоты по изучаемому признаку не более 5 % ( р<0,05 ).

Результаты и обсуждения. В трех группе абсцессы встречались - у 63 (21,9%) от общего

числа пациентов. Они локализовались чаще в верхнолатеральном квадранте ягодичной области. По этиологическому фактору чаще они были постинъекционными. Размеры абсцессов варьировали от 10-12 до 15-25 см, состовляя (в среднем 12,4±3,8 см), длителность заболивания колебалась от 3 до 8 дней (в среднем 5,6±1,9 суток). Объем выделенного гноя составил от 150 до 250 мл (в среднем от 75±34,2 мл).

Флегмона выявлена -у 7 (10% больных обширность зоны поражения мягких тканей при флегмонах колебались от 8- 10 до 12-16 см, составляя(в среднем12,8+ 2,9 см), длительность заболевания составила от 5 до 9 дней ( в среднем 8,2±3,2 суток ). Карбункул выявлялся - у 49 (11,3%) больных,размеры карбункула варьировали от 10- 12 до 14-18 см составляя (в среднем 13,6±4,2 см). Длительность болезни с момента заболевания до их поступления колебалось от 6 до 10 дней, (в среднем 7,8±1,5 суток), обьем выделенного гноя составил от 80 до 120-130 мл ( в среднем 70±32 мл ). Найменьше распространным среди гнойно-некротических заболованиях мягких тканей в трех группе являлось нагноения послеоперационных - у 24 (8,5%) пациентов. Нагноения после

операционных ран развивались в сроки от 3 до 5 дней после первичной операций,( в среднем 2,9±1,3 дней). Анализ наших 57 (20,4%) материалов показал, что чаще острые гнойные заболевания пальцев и кисти наблюдалось у лиц, занимающихся физическим трудом. Основным моментом возниковения гнойных заболевания кисти пальцев и стопы являлись уколы, занозы, потертости и мозоли. Причины развития панариции - в (63,5%) больных являлись микротравмы. Потертости и мозоли предществовали заболеванию - в (12,3%), инфицированные раны - в (21,1%) и укушенные раны -в (3,1%) больных. Из этого можно сделать краткии вывод, что харектер микротравм играет существенную роль в возникновении гнойных заболеваний кисти и пальцев. В трех группах остеомиелиты встречались - у 82,(29,1%) больных. После открытых переломов остеомиелит разбился у -58 (70,6 %), у-14 (17,2%) больных в анамнезе отмечался гематогенный остеомиелит. Продолжительность хранического остеомиелита у больных колебалось от 5 месяцов до 18 лет, в (39,1%) больных были оперированы дважды, а -16 (5,4%) - трижды. Свищевая форма остеоомиелита имела место - в (24,7%) пациентов.

Особенно важно отметить, что найболее часто эти заболевания наблюдались у мужчин в (63,5%) случаях, в возрасте 20-50 лет. Из местных проявлений заболевания в трех группе были: наличие в очаге воспаления, отеки, болезненного инфильтрата, гиперемия, флюктуации с ограничением функций пораженной части тела и конечностей. Все перечисленные симптомы были в трех группах больше или меньше в зависомости от распространенности патологического процесса. Показатели крови у больных в трех группах, отмечено высокий уровень лейкоцитоз крови (14,5±1,9), показателей СОЭ (18,1±2,6). Кроме того, одновременно проводили объективный осмотр больного и локального статуса, определяли показатели периферической и центральной гемодинамики, температура тела и другие общепринятые методы исследования. У всех трех группах отмечалось исходно повыщенное артериальное давление. В дальнейшем, оно постепенно нормализовалось, уряжался пульс. Особых отличий в тенденции изменения пульса и АД в сравниваемых группах не отмечено. Частота сердечных сокращении к 2-м суткам наблюдения составила в традиционной и контрольной ( 80,1±3,2 в 1 мин), а у больных основной группы-( 86,9±6,8 в 1 мин) и (Р>0,05). Следует отметить,слабо выраженную тенденцию к снижению количества эритроцитов от (4,2±0,4 до 4,0±0.38Н()¹² литр) и гемоглобина в динамике лечения. Одновременно с этим, наблюдались постепенное снижение основной группе показателей лейкоцитов крови и СОЭ,которые достигали нормальных значений уже к 5-м суткам после операции. Заслуживает внимания более высокий лейкоцитоз в контрольной и традиоционной группе в 2-е сутки после вскрытия гнойновоспалительного очага (9,4±1,1*10⁹/л), чем в основной (7,2±1,2* 10⁹/л). Довольно тесная корреляция с лейкоцитозом отмечена со стороны СОЭ. При поступлении этот показатель был повышенным и приблизительно одинаковым в трех группах. Достоверная разница между СОЭ у больных контрольной и традиционной (10,2±1,8 мм/час) и основной ( 9,8±1,1 мм/час) групп, установленная на 2-е сутки после операции, сохранялась вплоть до 5 суток. При микробиологическом исследовании у 48 пациентов (47,10%) контрольной и традиционной группе установлен смешанный характер инфекции с высокой степенью обсемененности мягких тканей более 10⁶ микроорганизмов в 1 грамме тканей. В структуре единтефицированной микрофлоры доминирующие позиции занимали грамположительные. При этом спектр выделенных микроорганизмов был представлен культурами факультативный кокковый микрофлоры, а также ассоциациями этих микроорганизмов. У 24,3% больных высеян эпидермальный стафилококк, у 12,1% - золотистый стафилококк, у 17,8% - стрептококк, у 6,7% - кишечная палочка, у 39,1% - ассоциация аэробных культур. Общие принципы комплексного лечения больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями как для традиционной и контрольной, так и для исследуемой основной группы складывались одинаково, стандартно, которая состояло из антибактериальной, противовоспалительной и по показаниям детоксикационной терапии и форсированный диурез. Интенсивность всех этих мероприятий зависел, в первую очередь, от тяжести течения гнойной инфекции.

Для воздействия на микрофлору и воспалительный процесс на первом этапе, на 2-й сутки после операции, основываясь на полученных результатах бактериологического исследования и определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам меняли антибактериальной препараты. Наряду с антибиотиками широко использовали препараты в группы метронидазола (трихопол, леворин, нистатин) учитывая, что при тяжелых гнойных заболеваниях снижается специфической и неспецифически иммунитет в ряде случаев, больным назначали гаммаглабулин, антистафи- лококковые плазма и анатоксин назначали антибиотки широкого спектра дейсвия и сульфаниламидные препараты. Интенсивность этих мероприятий, конечно зависел, от степени тяжести состояния больных и течения острой гнойной инфекции.

Непременным условием комплексного лечения данного контингента больных мы считаем - выполнение раннего оперативного вмешательства во всех случаях, когда имелось созревание гнойного очага. Оно включало в себя следующие этапы операции: вскрытие гнойников, иссечение и удаление нежизненноспособных тканей, санацию и дренировании гнойных полостей. Обязательным условием оперативного вмешательства являлось ликвидация карманов и затеков, что обеспечивали надлежающий отток гноя.

Оперативные вмешательства у трех групп больных проводились после традиционной премедикации. В основном 75-82% больных использовали местную инфильтративную анестезию по В.В. Вишневскому с применением 0,25-0,5% раствора новокаина, у тяжелых больных при септической состоянии внутривенное или общее обезболивание с управляемым дыханием.

Все пациенты независимо от типа СД получали инсулинотерапию по принципу (интенсивной). Общие приципы комплексного лечения больных, основной и сравниваемых групп, выполненные оперативные вмешательства, санация, промывании и дренирование гнойной полости (раны) от такового между группами неотличались. Существенное различие имелось в введений местного лечения, особенно в раннем послеопрационном периоде вплоть до заживления раны. Так, у больных контрольной группы, после выполнения оперативного вмешательства, санации, промывание и дренирование в полость гнойника устанавливали турунды из марли смоченной 10% гипертоническим раствором, а также в ране оставлено полихлорвиниловый дренаж для орощения биологическим активным антисептическим раствором БАД, которые через дренаж вводили 2-3 раз в сутки от 1020мл этого же раствора. В последующем, ежедневно меняли повязки едентичным способом и начиная с 5-6 х суток, после очищение раны, когда рана начинала покрываться грануляционной тканью, применяли мазевые повязки 10% левомеколью так, применение препаратов БАД и протеолитических ферментов, обеспечивают более эффективное и пролонгированное энзимовоздеиствие по сравнению антисептиками.

Медленно патогенитическая терапия при гнойно-некротических процессов больных с СД заключалась в применении БАД (биологическая активная добавка) в состав которого входит следующие компоненты: эхинация, чеснок, пармелия, прополис, барбарис, карбоновая кислота и фитоантибиотики. В начале лечения проводилось внутревенное ведение препарата в суточной дозе 600мг. Переход на пероральный прием препарата проводился через двух дней с момента начала лечения. Длительность лечения препаратами БАД составляла 10-20дней и одновременно орошали гнойных ран 2-3раз в сутки.

У больных традиционной группы, после выполнения оперативного вмешательства, в полость гнойника устанавливали турунды смоченный протеолитическими препаратами (трипсин или химопсин), а также через дренажную трубку введено протеолитические ферменты и в таком же количестве 2-3 раза в сутки. В отличие от этих методов всем 128 (45,4%) больных основной группы, после выполнение операции и процедуры в гнойной полость для местного лечения проводили с использованием марлевой турунды смоченной и пропитанным новым 1-2 % антисептическим раствором «Бетадин» для орошения раны по полихлорвиниловому дренажу вводили 2-3 раз в сутки от 20-30 мл этого же раствора.

У больных основной группы хирургические вмешательства преимущественно выполнялись в плановом и отсроченном порядке -у 104 (70%) Доля ургентной патологии, требующей экстренного вмешательства, составило у 26(9,2%) пациентов. У больных традиционной и контрольной группы у 96 операций (68,9). У 44(28,3%) операции выполнены в течение первых 24 часов с момента обращение к врачам ЦАХТиГ, что обусловлено наличием распрастраненного гнойного поражения тканей. Обязательным условием после оперативного лечения было- посев отделяемого из раны, для установления вида микрофлоры и ее чувстивительности к антибиотиком. Результаты проведенного бактериологического исследования у традиционной и контрольной группы больных на 2-й день после операции показали, что в основном высеявились нижеследующие микроорганизмы: стафилококки - у 26(36,8%), кишечная палочка - 9(15,2%), синегнойная палочка - 7(13,6%), энтерококк - 4(6,4%), стрептококк - 16(8%), протей -3(2,4%), грибки -3(2,4%), рост микробов в ассоциации наблюдал - 27 (13,6%), не было роста - 2(1,6%) больных.

На 2-е сутки после операции у больных основной группы выделения из раны значительно уменьшались, хотя продолжали иметь гнойный характер. Цвет раны начинал меняться, приобретал бледно-розовый оттенок и большей частью, она покрывалась серым налетом. Отечность вокруг нее уменшалась, появлялись характерные «морщины» кожи.

На 3-и сутки после операции отделяемое из раны становилось скудным, имело как правило, уже серозно-эксудативныи характер. Цвет раны становился розовым, дно раны зачастую покрывалось фибринозным налетом. Бледная краснота у края раны была не более чем на 0,5 см, «морщины» кожи вокруг раны увеличивались. Отек вокруг раны практически уже начинал исчезать.

Таким образом, как показали проведенные исследования у больных традиционной и контрольной группы, при поступлении выявлялись выраженные клинические признаки воспалительного процесса, на что указывали показатели лабораторных методов исследования. В 2-е сутки после вскрытия гнойников. Бактериологический анализ отделяемого из ран показал, чо концентрация микробной загрязненности неуменшилась.

Это указывало, на необходимость более тщательной санации гнойного очага и использования других антибиотиков с более широким спектором действия, а также пересмотра взглядов на местное лечение.

Хотя, в процессе лечения отмечалась медленная положительная динамика, видимые сдвиги в клинической симптоматике заболевания, были достигнуты лишь к 6-8 суткам с момента вскрытия очага. Продолжительность амбулаторного лечения больных у этих категория колебался от 4 до 10 дней, составляя (в среднем 7,2 ±1,4 суток), а после амбулаторного лечения от 3 до 6 дней, составляя (в среднем 5,8±1,2 суток).

Продолжительность стационарного лечения больных основной групы колебался от 2 до 8 дней, составляя(в среднем 5,4± 1,1 суток), а после амбулаторного лечения от 2 до 6 дней, составляя (в среднем 3,2 ±1,0 суток). Таким образом общая продолжительность лечения стационарных больных в основной группе составила (в среднем 8,4± 1,2 суток).

На 4-5 сутки после операции, у подавляющего большинства больных , отделяемого из раны почти небыло. Цвет кожи вокруг раны, приобретал ярко-красный оттенок. Рана, во многих местах покрывалась сочными грануляциями, в большинстве случаев, формировалась характерная краевая эпителизация. Кроме того характерным для больных основной группы являлось то, что при наложении марлевая повязка смоченного в растворе «Бетадин», больные не предъявляли жалобы на боли, жжение в области раны. Перевязки, как правило, проходили безболезненно.

Таким образом, сравнительная оценка продолжительности лечения больных в различных группах показали,что все преимущества применения нового антисептического раствора «Бетадин». Благодаря высокому местному антисептическому и стимулирующему эффекту этого раствора заживления гнойных ран, происходило более раннее сроки очищение ран, появление грануляций. Кроме того, течение заболевания основной группе характеризовалось более благоприятным течением, чем в контрольной и традиционой группе. Это позволило нам увеличить удельный вес больных находившихся на амбулаторном лечении, что наряду с благоприятным социальным фоном позволило достичь более высокой экономической эффективности.

Так, продолжительность стацианарного этапа больных находившихся в клинике снизилась почти 1,8 раз с (6,0до 10,2суток), амбулаторный, этап после выписки в 3,0(9,0 до 3,2дней), а

продолжительность лечения больных, которые были на амбулаторном наблюдении уменьшилась в 2,5раза (с18,2до8,2суток). Исходя из этого, можно заключить, что клиническая эффективность предложенного способа местного лечения раны «Бетадином» оказалось намного выше и экономичнее, по сравнению с контрольным и традиционным группы с применением, протеолитических ферментов и препарата БАД.

Использование нового антисептического раствора «Бетадин» в комбинации у данного контингента больных, позволил нам существенно снизить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты и средства, время пребывания больного в стационаре (1,5раз), что указывало на социально-экономическую значимость наших лечение. Кроме того, клинические применение раствора «Бетадин» показали безвредность ее применения, что имеет немаловажное значение в снижении риска для сенсибилизированных пациентов. При использовании «Бетадин» осложнении и побочных действии от проводимых лечебных мероприятий не наблюдалось. Нормализация общего состояния пациентов происходила более быстрыми темпами , чем при применении контрольных и традиционных методов.

Заключение.

1. Традиционно используемые антисептики, и протеолитические ферменты у больных при осторой гнойной хирургической инфекции с сахарным диабетом, независимо от применяемых способов после 5-часового пребывания в ране теряют ряд своих функции. Это препятствует адекватной санации раны, быстрому заживлению , что обуславливает неудовлетворительные результаты лечения.
2. Применение для местного лечения гноиных ран, нового 1-2 % процент антисептического раствора «Бетадин» оказывает благоприятному течение раневого процесса: как противовоспалительное, обезбаливающее, ускоряющих некролизиса, поддерживающих влажную среду в ране и активизирует появление регенерацию тканей.
3. Лечение острого гнойного хирургического инфекция у больных сахарным диабетом с использованием в клинической практике современного антисептического раствора «Бетадин», способствует благоприятное действия раневого процесса, сокращает сроков очищении и заживления гноиных ран по сравнению с контрольной и традиционной методикой, а также уменьшает экономической затраты.
4. Использование в клинической практике раствора «Бетадин» способствует увеличению количество больных, находящихся на амбулаторном лечении от 30 до 56,4%, при этом сокращает койко-дня в 2-3 раза в стацианарного лечения.

Источники финансирования-исследование: выполнено в рамках самофинансирования.

Конфликт интересов: Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов.

Литература

1. Антибактериальная терапия в лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы / Б.С. Брискин, В.В. Лебедев, Л.В. Токарева и др.//Инфекции в хирургии. - 2008, Т. - 6. №1, С. 4247.
2. Aragon-Sanchez, J. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? / J. Aragon-Sanchez, B.A. Lipsky, J.L. Lazaro- Martinez // Diabet. Med.- 2011. Vol. 28(2). - P. 191-194.
3. Apelqvist, J. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot /J. Apelqvist, K.Bakker, W. H.van Houtum//Diabetes Metab. Res.Rev.-2008,24(1).-P.181-187.
4. Boucher, H.W. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus/ H.W. Boucher, G.R. Corey // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46(5). - P. 344- 349.
5. Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран / Л.А. Блатун // Хирургия. - 2011. - №4. - С. 51-59.
6. Бреговский, В.Б. Помощь пациентам с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге: проблемы и пути их решения. Сахарный диабет. - 2009. - №1 (42). - С. 22-24.
7. Дедов, И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция). Сахарный диабет. - 2010. - №3(48). - С. 6-13.
8. Гостищев, В.К. Инфекция в хирургии. Руководство для врачей / В.К. Гостищев. - М: Гэотар- Медиа, 2007. - 768 с.
9. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, ramdomised, controlled, double-blinded, multicentre trial / B.A. Lipsky, D.G. Armstrong, D.M. Citron et al. // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1695-1703.
10. .Оболенский, В.Н. Организация медицинской помощи больным с осложнениями сахарного диабета: перспективы развития / В.Н. Оболенский, Л.С. Аронов // Материалы Международного научнопрактического конгресса «Сахарный диабет и хирургические инфекции». - М., 2013. - С. 114-115.
11.  Светухин, А.М. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.А. Колтунов // Хирургия. - 2008. - №7. - С. 8-10.