Аннотация
Проведен анализ результатов контактной литотрипсии гольмиевым лазером, выполненной у 964 больных в период с 2014 г по 2016гг. Данный метод лечения оказался успешным у 99,1 % оперированных пациентов. У 5,6 % больных в послеоперационном периоде отмечены различные осложнения, самым частым из которых было обострение хронического пиелонефрита. Результаты исследования позволяют рекомендовать контактную литотрипсию гольмиевым лазером в качестве метода выбора при лечении больных мочекаменной независимо от размеров и локализации конкрементов.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь; контактная литотрипсия, гольмиевый лазер.
Повышение эффективности лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается важной проблемой современной урологии. Больные МКБ составляют 30-40 % всех пациентов урологических
стационаров [1]. Результаты эпидемиологических исследований констатируют рост заболеваемости МКБ во всех странах мира. По данным литературы МКБ страдают около 5% - 9 % всего населения Европы, 5%-9% - Азии, 13% - Северной Америки и до 20% - Саудовской Аравии. В индустриально развитых странах ежегодно выявляется 1500- 2000 случаев первичного камнеобразования в мочевыводящих путях на 1 млн. населения. В последние годы мы сталкиваемся со ставшей очевидной тенденцией роста мочекаменной болезни и в нашей стране. По данным М.К. Алчинбаева в Республике Казахстан средний показатель заболеваемости по мочекаменной болезни в 1988 г. составил 36,1 на 100000 населения, в 1990 г. - 40,0, в 2000 г. - 42,3, в 2004 г. - 43,7 на 100000 населения. По данным НЦ урологии, полученным при ежегодном анализе работы главных специалистов урологов регионов и областей, в 2000-2015 гг. среди урологических заболеваний отмечено преобладание мочекаменной болезни -33,9%. При этом значимость этого заболевания обусловлена не только большой распространенностью, но и высокой частотой рецидивного камнеобразования, достигающей 42-78 % [2, 3]. Актуальность проблемы МКБ обусловлена также его социальной значимостью вследствие интенсивного роста заболеваемости среди трудоспособного населения [4].
Недостаточная клиническая и экономическая эффективность и высокая частота осложнений «открытого» оперативного лечения МКБ способствовала бурному развитию современных малоинвазивных методов хирургического лечения [5, 6, 7, 8].
Важное место среди малоинвазивных эндоскопических методов лечения МКБ занимает контактная лазерная литотрипсия. Данному методу посвящено значительное число исследований как в Казахстане, так и за рубежом [9, 10, 11].
Настоящая работа обобщает наш опыт выполнения данного вида хирургического лечения с использованием гольмиевого лазера за 3 года.
Цель исследования: Изучить эффективность контактной литотрипсии гольмиевым лазером при лечении пациентов с мочекаменной болезнью.
Методы. В период с 2014 года по 2016 года в урологическом отделении ОКБ г. Шымкент произведено 964 контактных лазерных литотрипсий по поводу камней почек, мочеточников и
мочевого пузыря. Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 85 лет. Среди пролеченных больных было 567 (58,8 %) мужчин и 397 (41,2 %) женщины (Диаграмма 1).
Локализация конкрементов у находившихся под нашим наблюдением и прооперированных больных представлена в таблицах 1 и 2. У 764 (79,3 %) больных камни локализовались в мочеточнике, у 102 (10,6 %) — в почке и у 98 (10,2 %) — в мочевом пузыре. Размеры конкрементов мочеточника варьировали от 0,5 до 1,7 см, камни почек были крупнее и достигали 2,6 см в диаметре. Одиночные камни мочеточника были выявлены у 617 (64,0 %) больных, множественные камни одного мочеточника — у 83 (8,6 %) больных и камни обоих мочеточников — у 64 (6,6 %) больных.
У большинства пациентов (61,6 %) с одиночными камнями мочеточника конкременты располагались в нижней трети, у 9,9 % — в верхней трети и у 28,5% — в средней трети.
В предоперационном периоде всем больным проводили стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, при необходимости КТ забрюшинного пространства.
Контактную литотрипсию проводили по стандартной методике с использованием гольмиевого лазера фирмы Dornier, а также ригидного уретероскопа фирмы Olympus . При уретероскопии под спинальной анестезией в полость мочевого пузыря вводили уретероскоп с проводником - «струной» в рабочем канале, при этом по дополнительному каналу в постоянном режиме подавали жидкость (физиологический раствор или очищенная вода). После визуализации устья мочеточника в него вводили уретероскоп по проводнику. С помощью камеры для эндовидеохирургических вмешательств изображение полости мочеточника подавалось на экран. При последующей гидродилятации и
26гидробужировании мочеточника уретероскоп осторожно проводили по мочеточнику. После визуализации конкремента проводник извлекали и по рабочему каналу вместо проводника вводили лазерный оптический зонд. Подачу жидкости при этом либо прекращали вообще, либо значительно уменьшали из за возможности миграции конкремента или его фрагментов вверх по мочеточнику или в полостную систему почки. Под визуальным контролем проводили контактную литотрипсию лазерным зондом до мелких пескообразных фрагментов с последующим их «отмыванием» в полость мочевого пузыря.
Во всех случаях после литотрипсии выполняли трансуретеральное дренирование мочеточниковым катетером (на 3-4 суток) или мочеточниковым стентом (на более длительный срок) при дроблении камней почки. В предоперационном периоде всем больным начинали антибактериальную терапию, а в послеоперационном периоде — также спазмолитическую и противовоспалительную. Осуществляли мониторинг клинических данных, результатов лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических исследований.
Результаты и обсуждение
Контактная литотрипсия гольмиевым лазером оказалась успешной у 955 (99,1 %) больных, и лишь в 9 (0,9 %) случаях выполнить ее не удалось из за наличия стеноза нижней трети мочеточника. Длительность выполнения контактной литотрипсии составляла от 15 до 50 минут. Срок пребывания больных в стационаре при использовании данного метода лечения составил от 3 до 8 дней, что меньше, чем при других видах оперативного лечения МКБ, и соответственно ниже экономические
затраты на лечение пациентов.
Наиболее частыми осложнениями эндоскопических вмешательств при лечении больных с МКБ являются перфорация стенки мочевых путей уретероскопом или лазерным зондом, отрыв мочеточника и обострение хронического пиелонефрита [12, 13, 14]. Мы выявили те или иные
осложнения лазерной контактной литотрипсии только у 54 (5,6 %) оперированных больных.
Обострение хронического пиелонефрита мы наблюдали у 43 (4,5 %) пациентов, что было благополучно купировано интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксика- ционной терапией. Отрыв мочеточника зарегистрирован у 2 (0,2 %) больного, что было связано с тем, что длительное нахождение конкремента привело к выраженному воспалению и формированию пролежня мочеточника. Операция была завершена формированием уретероцистоанастомоза. Перфорация мочеточника осложнила выполнение лазерной контактной литотрипсии у 9 (0,9 %) пациентов. В данной ситуации почки были дренированы стентом на более длительный срок, в одном случае было установлено перкутанная нефростомия.
Заключение: Анализ результатов выполненных нами операций контактной литотрипсии гольмиевым лазером показал ее высокую клиническую эффективность независимо от размеров и локализации конкремента. Данный метод лечения оказался успешным у 955 (99,1 %) из 964 прооперированных нами больных. При этом осложнения лазерной контактной литотрипсии мы наблюдали только у 54 (5,6 %) пациентов. Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать контактную литотрипсию гольмиевым лазером в качестве метода выбора при лечении больных с камнями почки, мочеточника, мочевого пузыря и рецидивным уролитиазом.
Источники финансирования: Финансирование за счет личных средств.
Конфликт интересов: Автор данной статьи подтверждает отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить
Литература
- Алчинбаев М.К. «Урология» Астана «Елорда», 1999 - 480 С. 26-28.
- Moe 0. W. Kidney stones: pathophysiology and medical management // Lancet. 2016 -Vol. 367. P. 333344.
- Silva J. A. M., Guerra P. G., Raggi P. et al. Stone recurrence rate and metaphylaxis in patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy // European Symposium on Urolithiasis, 10th, Istanbul, Turkey, 2013P. 279-281.
- Даренков А. Ф., Поповкин Н. Н., Ненашева Н. П., Гришкова Н. В. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения Российской Федерации // III научно-практическая конференция Мочекаменная болезнь: профилактика, лечение, метафилактика. 8-9 декабря 2016 г. Москва.
- Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Попов С. В. Эндоскопическое лечение больных с камнями мочеточни - ков // Эндоскоп. хирургия. 2014- № 4. С. 49-52.
- Гурьянов А. С. Опыт применения современных технологий в лечении больных мочекаменной болезнью // Российские медицинские вести. 2013- Т. 8, № 1. C. 32-36.
- Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза // Урология. 2014 - № 3. С. 34-38.
- Довлатян А. А. Исходы хирургического лечения осложнений мочекаменной болезни // Урология и нефрол. 2015 - № 3. С. 33-37.
- Алчинбаев М.К. Мочекаменная болезнь в Казахстане. Анализ ситуации и перспективы. // Урология и нефрология Казахстана. №2 (19) 2016-С. 9-21.
- Бондаренко А. Л., Кочиев Д. Г., Теодорович О. В. Новый отечественный лазерный урологический комплекс: механизмы фрагментации камней, технические параметры и возможности // Здравоохранение Башкортостана. 2013-№ 3. C. 141-144.
- Ryan R. T., Lee A., Lee H. et al. Feasibility study of Er: YAG lithotripsy // Lasers Surg. Med. 2003- Suppl. 15. P. 12.
- Ситдыкова М. Э., Зубков А. Ю., Андреев А. П. Меры профилактики воспалительных осложнений контактной уретеро-литотрипсии // Здравоохранение Башкортостана. 2015- № 3. C. 97-98.
- Hienert G., Latal D. Ureterperforation bei Ureterorenoscopie Management und Vertauf // Z. Urol. Nephrol. 2012- Bd. 82, N 9.S. 455-457.
- Schuster T. G., Hollenbeck B. K., Fuerber G., Wolf J. S. Complications of ureteroscopy: analysis of prediictive factors // J. Urol. 2016- Vol. 166, N 2. Р. 538-540.