РЕЗЮМЕ
Первичная медико-санитарная помощь и ее важный раздел скорая медицинская помощь для населения сельских районов нуждается в совершенствовании. Одним из путей этой работы является установления потребности во врачах, оказывающих скорую медицинскую помощь и совершенствование деятельности бригад СМП.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, неотложная медицинская помощь, сельское население, потребность во врачебных кадрах, оптимизация деятельности врачебных бригад.
Актуальность проблемы. Известно, что приоритетным направлением развития системы здравоохранения в последнее время в Республике Казахстан является первичная медико-санитарная помощь, важнейшим звеном которой является служба скорой и неотложной медицинской помощи (СМП). Эта служба в системе здравоохранения остается крайне важной и социально значимой и особенно для сельского здравоохранения. Данное обстоятельство объясняется тем, что современное состояние здоровья сельского населения Республики Казахстан оценивается как неблагоприятное. Уровень заболеваемости и смертности имеют тенденцию к постепенному росту. Особенно неблагоприятные тенденции наблюдаются в отношении социально обусловленных заболеваний(1,2,3). Замедление естественного прироста населения сельских территорий обусловлен, в первую очередь, относительно высоким уровнем общей смертностью и может привести к тому, что в ближайшее десятилетие уровень смертности на селе по отношению к этому показателю среди городского населения значительно превысить при сохранении существующего порядка вещей в сельском здравоохранении.
Негативные последствия социально - экономических трансформаций в наибольшей степени сказались на функционировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь(4,5,6). Организация первичной медико-санитарной помощи жителям сельской местности характеризуется рядом особенностей. Скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабая материально-техническая база, дефицит финансовых средств не позволяют обеспечить оказание качественной медицинской помощи населению на базе сельских лечебнопрофилактических учреждений. Особенности жизнедеятельности жителей сельских территорий приобретают особую значимость в охране и сохранении здоровья сельского населения, вместе с тем, в отечественной научной литературе отмечается ограниченное количество исследований по совершенствованию организации им первичной медицинской помощи, в том числе скорую и неотложную медицинскую помощь.
Цель исследования исследовать состояние здоровья, организацию медицинской помощи и разработать мероприятия по оптимизации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи сельскому населению Южно-Казахстанской области.
Методы исследования. Для оценки качества организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по разделу скорая медицинская помощь были использованы отчетные данные ф. №40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи)» Сары-Агашской районной станции скорой медицинской помощи за 2009-2012 годы. Для клинико-статистической характеристики сельских жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь, были анализированы карты вызова скорой медицинской помощи. На сплошной совокупности были определены динамика вызова скорой медицинской помощи по месяцам года, на выборочной совокупности, отобранной механическим методом, было изучено распределение вызвавших скорую помощь по полу и возрасту, поводу и времени вызова, времени доезда, по результатам вызова и другим признакам, учитываемым картой вызова скорой медицинской помощи. Объем наблюдения составил 2550 вызовов. На первом этапе исследования была дана объективная оценка объему, структуре и качеству организации службы скорой медицинской помощи (СМП) Сары-агашского района на основе изучения динамики основных показателей функционирования за период 2009-2012годы. В начале проведен анализ кадрового состава. В этой связи определялись не только количество и структура медицинского персонала (врачи, фельдшера, медицинские сестры), но и их качественный состав - стаж работы по специальности, квалификационные категории. Движение медперсонала оценивалось показателем текучести кадров. Далее, результирующим звеном этого этапа исследования служила оценка лечебно-диагностической деятельности станции.
Как известно, основным показателем достижения цели для станции СМП являются частота смертельных исходов, поскольку учет других исходов не соответствует сфере деятельности станции. Дополнительными показателями служат - досуточная летальность и доля летальных исходов до прибытия бригады скорой помощи. Динамика показателей этого комплекса оценивается однозначно: рост равнозначен ухудшению, снижение - улучшение результатов. Описанный комплекс показателей является основополагающим, но для управления он недостаточен. Они не указывают, чем именно обусловлен тот или иной их уровень. Для этого необходимо привлечь показатели использования средств СМП. Ключевыми из них являются среднее время ожидания обслуживания и обеспечение диагнозов. Вокруг этого показателя группируются точность предположения диспетчера, нагрузка диспетчера, обеспечение повода, нагрузка бригад и равномерность нагрузки бригад.
Вокруг показателя среднего времени ожидания обслуживания группируются среднее время передачи вызова, доезда, транспортировки, возврата, средняя нагрузка и коэффициент занятости бригад, равномерность нагрузки бригад, частота использования радиостанции. Четвертый комплекс показателей характеризует собственно работу бригад, это частота направления больных на госпитализацию, частота отказов в госпитализации, частота несовпадения диагнозов скорой помощи и лечебно-медицинских организаций, куда доставляются больные, а также время пребывания у больного. Пятый комплекс отражает взаимодействие диспетчеров и выездных бригад с руководством станции. Это частота выявления дефектов обслуживания, структура причин дефектов, этап дефекта и их последствия. Шестой комплекс характеризует эффективность работы руководителей. Сюда входят динамика результатов деятельности и дисперсия результатов, поучаемых однородными объектами управления. Седьмой и последний комплекс показателей характеризует взаимодействие РСМП с другими медицинскими организациями города. Сюда входят общая доля вызовов в медицинские организации, частота вызовов в стационары для оказания медицинской помощи, чистота вызовов к хроническим больным, состоящим на диспансерном учете, частота и структура конфликтов с МО.
Использование данной системы показателей для управления станцией СМП в Сарыагачского района течение 10 лет позволило выделить комплекс показателей, обеспечивающий эффективность управления. В работе в динамике рассматриваются показатели ССМП в целом, по профилям бригад (Д - детская реанимационная, Е - педиатрическая, К -кардиологическая, Л - линейная, Р - анестезиолого-реанимационная) и по отдельным нозологическим группам: обращаемость населения за СМП, среднесуточная нагрузка на бригаду; оперативность выезда бригад на вызов; уровень диагностики по количеству направленных на госпитализацию, из них госпитализированных, несовпадению диагнозов; точность предположения диспетчера «03»; профильность выезда бригад по поводу; догоспитальная летальность и успешные реанимации. Показатели рассчитывались на сплошном массиве всех вызовов за год. Все показатели деятельности сравнивались с аналогичными по структурным подразделениям, различным профилям бригад за 2009-2012 годы. На втором этапе исследования проводилась субъективная оценка деятельности ССМП, изучалось мнение пациентов и врачей районной больницы и поликлиник, куда идет основной поток госпитализации больных и пострадавших бригадами ССМП Сары-Агашского района.
Основные научные результаты исследования. Организация скорой медицинской помощи характеризовалась обслуживанием вызовов в основном от населения близлежащих к районному центру населенных пунктов, среднесуточной нагрузкой на фельдшерскую бригаду - 22,9±5,6 выезда, что значительно выше республиканского показателя (11,5±0,7 выезда) (t=2,8; р<0,008), большей частью вызовов (60,6%) от лиц трудоспособного возраста, госпитализацией в ЦРБ 5,1% пациентов. В течение года было зарегистрировано 0,168 вызова на 1 жителя к фельдшерам медицинских пунктов (МП) для оказания скорой и неотложной медицинской помощи, в том числе 12,3% вызовов было к детям, каждое третье обращение за медицинской помощью (33,1%) было у лиц пожилого возраста. Поводами вызовов фельдшера в 55,4% случаев оказались заболевания и в 44,6% - травмы. Средний возраст жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь, составил 51,2±0,1 года, обратившихся к фельдшерам по поводу оказания скорой медицинской помощи - 59,2±0,4 года (р<0,01).
Социологический опрос показал, что 56,1 из 100 опрошенных удовлетворены работой скорой медицинской помощи. Из оценивших неудовлетворительно отметили низкий уровень квалификации врачей и фельдшеров, невнимательное отношение персонала к больным. Неудовлетворенность организацией медицинской помощи респонденты обосновали отсутствием врачей-специалистов (65,3 из 100 опрошенных). Основные причины обращения скорой медицинской помощи (СМП) формируются в зависимости от возраста пациентов. Так, в возрастной группе0-14 лет преобладают острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и болезни органов пищеварения, в возрастной группе от 18-60 лет-болезни кровообращения и органов пищеварения, травмы и отравления, болезни органов дыхания, в возрастной группе свыше 60 лет - болезни кровообращения и органов пищеварения Результаты выполненных нами исследований показали, что в условиях региона с высокой плотностью населения наиболее оптимальная организационная форма экстренной помощи на догоспитальном этапе в сельской местности - это районные станция СМП с квалифицированным и врачебными кадрами и самостоятельные её пункты в сельских врачебных участках, укомплектованных фельдшерами. Вызовы по неотложной медицинской помощи (НМП) будут обслуживаться создаваемыми пунктами НМП при районных поликлиниках и сельских врачебных амбулаториях.
Обоснование вышеперечисленных организационных форм СМП и НМП учитывало такие благоприятные факторы, как крупные по численности населения сельских районов (100-350 тыс. человек в 50 % всех районов Южно-Казахстанской области), малые, средние (16,3 км) и средневзвешенные (11,1 км) радиусы, небольшие по территории сельские районы (около 0,9 тыс. км2), наличие надежной телефонной связи и дорог с твердым покрытием между районным центром и населенными пунктами, а также реализуемое строительство широкой сети сельских врачебных амбулаторий. На станциях СМП крупных сельских районов (100 тыс.человек и более) наряду с общелинейными врачебными и фельдшерскими бригадами следует организовать врачебные и специализированные бригады интенсивной терапии.
Совместно с математиками, применяя теорию массового обслуживания и современную электронновычислительную технику, мы рассчитали потребность населения сельских районов в выездных бригадах СМП, причем эти расчеты осуществлены в 2 вариантах организации экстренной помощи на догоспитальном этапе.1-й вариант предусматривал определение потребности районных станции в выездных бригадах с обслуживанием вызовов как по СМП, так и по НМП, т.е. единой службой. Проведение расчеты показали, что в среднем в сельском районе с населением 100 тыс.человек станция СМП должно иметь 9 выездных бригад (1,13 бригады на 10 тыс.населения), в том числе 5 линейных врачебных для взрослых и 1 фельдшерскую, 2 общеврачебных, 1 бригаду интенсивной терапии. 2-й вариант предусматривал определение потребности в выездных бригадах для оказания только СМП исходил из перспектив оказания НМП амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Вследствие этого потребность в общелинейных бригадах для взрослых уменьшится на 60 %, а в общеврачебных - на 50 % по сравнению с 1-м вариантом. Общее количество выездных бригад, сократится с 9 в среднем сельском районе до 5 бригад (0,6 бригады на 10 тыс. населения): 2 общелинейные врачебные и 1 фельдшерская, 1 общеврачебная, 1 бригада интенсивной терапии.
Для удовлетворения потребности учреждений экстренной внебольничной помощи во врачебных кадрах при 1-м варианте обслуживания в среднем сельском районе нужно иметь 39,4 врача на 10 тыс. населения.
При 2-м варианте организации экстренной помощи на догоспитальном этапе на станции СМП среднего сельского района потребность во врачах уменьшается почти в 2 раза (до 20,4 или до 2,5 врача на 10 тыс. населения). При этом почти на 45 % сокращается количество выездных фельдшеров СМП и санитарных автомашин. По результатом выполненных исследований установлено, что на 10 тыс. населения района в среднем за 1 сутки потребность жителей в экстренной помощи составляет 5,4 вызова СМП и 4,6 вызова НМП. На 10 тыс. городского населения это потребность в среднем 1 сут - 5,4 вызова СМП и 5,2 - НМП, а для сельского населения соответственно, 5,3 и 4,1 вызова.
Полученные научные результаты показали, что большое количество вызовов поступает от больных трудоспособного возраста, проживающих в районном центре и на территории приписного участка. Пациенты отдаленных населенных пунктов реже вызывают скорую помощь и чаще обращаются в МП и сельскую врачебную амбулаторию (СВА). Учитывая значительную среднесуточную нагрузку на бригаду и достаточное оснащение районного отделения скорой медицинской помощи автомобилями по нацпроекту «Саламаты Казахстан», целесообразно увеличить число выездных бригад (до 2), а также дежурные бригады могут располагаться на территории участковых больниц или СВА и получать вызова по радиосвязи, телефону. Такая организация значительно приблизит скорую помощь к населению. Медико-социальная характеристика сельских жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь, должна быть положена в основу планирования скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи сельскому населению. Изучение организации скорой медицинской помощи сельскому населению позволило разработать мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению.
Выводы. 1. Потребность жителей крупного административного района ЮКО ( на примере Сары- Агачского района) в экстренной помощи в расчете на 10 тыс. населения в среднем за 1 сутки составляет 5,4 вызова СМП и 4,6 вызова НМП. 2. Найбольшее количество вызовов поступает от больных трудоспособного возраста, проживающих в районном центре и на территории приписного участка. Пациенты отдаленных населенных пунктов реже вызывают скорую помощь и чаще обращаются в МП и сельскую врачебную амбулаторию (СВА) 3.Для оптимизации деятельности службы дежурные бригады СМП необходимо располагать на территории участковых больниц или СВА и передачу вызовов организовать по радиосвязи, телефону.
ЛИТЕРАТУРА
- Шинтемирова Г.Ж., Халмуратов С.А., Екибаева М.Б., Илешев М.М. Развитие АСУ диспетчерской службы станции скорой медицинской помощи// Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Казахстан: Материалы научно - практической конференции (16 - 17 сентября). - Астана, 2004. - С. 3 - 4.
- Джусипов А.К., Лигай З.Н. Артериальная гипертензия: определение, классификация и тактика лечения / / Материалы международной конференции «передовые технологии в деятельности организаций медицинского центра управления делами президента Республики Казахстан», посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан, Астана, 2001, С. 77-79
- Шипова В.М., Ситникова О.Ю. Объем и характер скорой медицинской помощи городскому и сельскому населению (на примере Ногинского района Московской области) // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья. - 2006. - Вып. 1. - С. 40-42.
- Клименко Г.Н. Совершенствование скорой медицинской помощи //Здравоохранение Казахстана, 1983,№9, С. 3-5
- Верткин А.Л. Тактика ведения и скорая медицинской помощи при неотложных состояниях: Руководство для врачей, под. Ред. А.Л. Верткина. Астана, 2004, С. 8-107.
- Диканбаева С.А., Назирова Н.И., Сулейменова Б.А. Состояние и проблемы службы скорой медицинской помощи в Республике Казахстан//Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской
- помощи в Республике Казахстан: Материалы научно - практической конференции. - Астана, 2004. - С. 3 - 4.