Изменение концентрации сывороточного альбумина в зависимости от тяжести состояния при интраабдоминальном сепсисе

РЕЗЮМЕ

Нами было проспективно исследованы в динамике 74 больных после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита поступившие в больницу скорой медицинской помощи г. Шымкента за период 2011-2012 г. Кроме критериев сепсиса в первые сутки послеоперационного периода определяли уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы в плазме крови (ВСММ), а также определялась концентрация сывороточного альбумина, использовали бальную оценку тяжести состояния по шкалам APACHEII, SAPSII. Полученные результаты показывают, что при наличии 2 признаков ССВР концентрация альбумина в крови падает, как правило, ниже 35 г/л, т.е. ниже границы нормы. Соответственно значения, меньшие 30 г/л, встречались у обследованных нами пациентов с интраабдоминальным сепсисом.

Системный воспалительный ответ( СВО) является следствием повреждения целостности тканей или воздействием инфекционного агента. Он обычно возникает с целью стабилизации гомеостаза путем усиления противомикробной защиты. Триггеры реакций системного воспалительного ответа могут быть самыми разнообразными по этиологии. Наиболее часто в современной литературе встречается классификация факторов повреждения, описывающая механизм патологического воздействия [4]. - Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром, хирургическое вмешательство) - Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения) - Региональный перфузионный дефицит (сосудистая травма, тромбоэмболия) - Наличие ишемизированных \ некротических тканей (инфаркт миокарда, панкреатит) - Микробная инвазия (иммунодефициты, хирургия\травма, экстрагоспитальное инфицирование, нозокомиальное инфицирование) - Выброс эндотоксина (грам-негативный сепсис, кишечнаятранслокация) - Абсцессы (интраабдоминальные, интракраниальные) [4].

Системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительных процессов в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения [2]. СВР является следствием грубой нейроэндокринной и гуморальной дисрегуляции (медиатоз), сопровождающейся системным эндотелиозом и неизбежно приводит к формированию трех основных патофизиологических синдромов: - перераспределению циркулирующегообьема крови, - дисбалансу в системе кислородного транспорта\потребления, - перестройке основных метаболических процессов [3]. Обязательным компонентом СВО являются участие системы эндотелия и медиаторный каскад с неадекватной продукцией белков острой фазы ( БФО) воспаления, а также других биологических активных веществ. Одним из наиболее высоко информативным прогностическим показателем, позволяющим оценить риск неблагоприятного исхода является сывороточный альбумин [ 5].Альбумин - важный белок плазмы крови, связывающий и транспортирующий множество метаболитов и определяющий онкотическое давление. Снижение концентрации альбумина в крови является важной частью системных реакций при воспалении, патогенез которой изучен мало. Количественного анализа связи между признаками воспалительной реакции, с одной стороны, и концентрацией альбумина, с другой - ранее не проводилось.

Целью работы явилось выявление связи между выраженностью критериев ССВР при интраабдоминальном сепсисе и степенью снижения сывороточной концентрации альбумина.

Материал и методы. Нами было проспективно исследованы в динамике 74 больных после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита поступившие в больницу скорой медицинской помощи г. Шымкента за период 2011-2012 г. Средний возраст для мужчин (64,3 % от всех больных ) составил 45,2 ± 1,3 лет, для женщин ( 35,7) -48,3 ±1,4года. Основными причинами перитонита были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Среди них доминировали острый деструктивный перфоративный аппендицит, который составил -31 (41, 2 %), деструктивный холецистит- 15(20,7%),острая кишечная непроходимость-9(12,1%), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -12(16,2%) и панкреонекроз-7(9.4%) больных.

По критериям, принятым на согласительной конференции в 1991г.,ССВР имеет место, если у пациента выявляется 2 и более из следующих признаков: 1) температура выше 380 или ниже 360С, 2) ЧСС выше 90 в минуту,3) ЧДД выше 20 в минуту либо парциальное давление углекислого газа ниже 32 мм.рт.ст.,4) число лейкоцитов выше 12*109 либо ниже 4*109 в 1л или доля палочкоядерных нейтрофилов выше 10%. Первичная оценка тяжести состояния больных осуществлялась на основе критериев сепсиса АССР\SCCM. Все больные были разбиты на три группы: сепсис (43 человек), тяжелый сепсис (24 человек), септический шок (7человек). В соответствие с этим разделением использовался дифференцированный подход к интенсивной терапии абдоминального сепсиса. Кроме критериев сепсиса в первые сутки послеоперационного периода определяли уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы в плазме крови (ВСММ), а также определялась концентрация сывороточного альбумина, использовали бальную оценку тяжести состояния по шкалам APACHEII, SAPSII.

Результаты лечения оценивались по частоте и характеру послеоперационных осложнений, длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, госпитальной летальности. Лейкоцитарный индекс интоксикации подсчитывали по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941).Уровень веществ средней молекулярной массы определяли на спектрофотомере при длине волны поглощения 254 нм (ГабрилянН.И.и др.,1981), концентрацию сывороточного альбумина с помощью альбуминового флуоресцентного теста. У всех больных в ходе оперативного вмешательства причина перитонита была устранена, брюшная полость санирована и дренирована.

Результаты исследований и их обсуждение. По результатам клинических исследований, сравнительная характеристика выделенных групп больных по основным независимым факторам риска госпитальной летальности у больных с перитонитом свидетельствует об их последовательном изменении соответственно тяжести абдоминального сепсиса. (таб.1). От первой к третьей группе было отмечено увеличение средних значений возраста, длительности перитонита, количества жизненно важных органов и систем с нарушенной функцией и частоты сопутствующих заболеваний.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика больных по факторам риска

Общей характеристикой оценочных систем АРАСНЕ II является их высокая точность в балльной оценке тяжести состояния и в прогнозировании исхода заболевания. Это в свою очередь играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и в конечном счете имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Распределение больных в зависимости от балльной оценки по шкале АРАСНЕ II представлены в таб.2

Таблица 2 - Сравнение прогностических возможностей оценочных шкал APACHEII у больных с абдоминальным сепсисом

Сравнительная оценка в исследуемых групп больных по основным результатом лечения показала, что не все межгрупповые различия достигают уровня статистической значимости, однако они характеризуются последовательным увеличением показателей соответственно тяжести абдоминального сепсиса. Суммируя полученные результаты, можно констатировать, что критерии сепсиса АССР\ SCCM обеспечивают достоверную стратификацию больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести состояния на три группы: неосложненный абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и абдоминальный сепсис, осложненный развитием септического шока. Так как риск госпитальной летальности является интегральным показателем тяжести заболевания, можно утверждать, что исследуемые маркеры эндотоксикоза не позволяют оценить исходную тяжесть распространенного перитонита (таб. № 3)..

Таблица 3 - Корреляция признаков эндотоксикоза и сывороточного альбумина в зависимости от тяжести состояния больных

Как оказалось, концентрация альбумина достоверно коррелирует ( р< 0,01) с каждым из показателей ССВР, хотя коэффициенты линейной корреляции очень высоки, чем сильнее выражен любой из признаков ССВР, тем ниже концентрация альбумина. Корреляция концентрации альбумина со степенью выраженности одновременно всех 4 показателей еще выше :r = - 0,62 ± 0,05. Принятые в клинике критерии состояний, связанных с сепсисом, учитывают не просто изменение величины признака, а количество таких измененных признаков ( 2- для сепсиса,3- для тяжелого сепсиса) независимо от того, насколько каждый из признаков превышает граничное значение и при вычислении этот коэффициент был равен - 0,78 ± 0,04. Полученные результаты показывают, что при наличии 2 признаков ССВР концентрация альбумина в крови падает ,как правило, ниже 35 г/л, т.е. ниже границы нормы. Концентрация альбумина 35 г/л - это значение, начиная с которого можно думать о наличии сепсиса. Соответственно значения, меньшие 30 г/л, встречались у обследованных нами пациентов с интраабдоминальным тяжелым сепсисом.

Выводы: 1.Изменение концентрации сывороточного альбумина при интраабдоминальном сепсисе демонстрирует сильную отрицательную корреляционную связь с количеством признаков системной воспалительной реакции и может служить показателем выраженности последней. 2.При проведении клинических исследований и анализе полученных результатов лечения в популяции больных с абдоминальным сепсисом целесообразно осуществлять его на основе шкалы АРАСНЕ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине.Кн.2/ Под ред. Ю.А. Грызунова,Г.Е. Добрецова. - М.,1998.
2. Гринберг А.А., Грызунов Ю.А., Черныш Т.И. и др.// Анналы хир. - 1999.-№3.-С 21-25.
3. Кузнецов Н.А.,Родоман Г.В., Добрецов Г.Е., Шалаева Т.И.// Вестник РГМУ. - 2000.-№5 (15).-С.41-46.
4. Secor VH. Multiple organ dysfunction and failure. Mosby Year Book:Second edition, 1996.457p
5. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: Сб.научн.тр.- Архангельск, 1996.- С. 31-33.
6. Taylor D.E. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome. Journal of Critical Care,1995, V. 10, 3:122135.