Интенсивная терапия при тяжелом акушерском сепсисе

Несмотря на значительные достижения современной медицины, тяжелый абдоминальный сепсис (АС) остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии [1,2]. В связи с особенностями течения АС как осложнения акушерской гнойно-инфекционной патологии ( эндомиометрита, пельвиоперитонита, распространного перитонита на фоне текущей беременности, родоразрешения или прерывания беременности) 6 рассматриваемый как акушерский сепсис ( АкС) является наиболее тяжелым вариантом АС. Развитее и прогрессирование АкС происходит, как правило, на фоне сопутствующего гестоза различной степени тяжести, который, имея характер системного поражения, рассматривается как полиорганная недостаточность (ПОН) [3,4]. Во многих публикациях отмечены общие черты в проявлениях синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и гестоза [3-5]. На этом фоне присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса благоприятствует в большинстве случаях к развитию тяжелого сепсиса, и нередко ведущий к фатальному исходу. Это, в свою очередь, является одним из главных причин материнской смертности [5- 6].Такая важная проблема в совокупность вышеперечисленных обстоятельств свидетельствует о необходимости повышения эффективности интенсивной терапии АкС. В последние годы одним из компонентов интенсивной терапии, позволяющей корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральный гемокоррекции ( ЭКГК), в частности продленная вено- венозная гемофильтрация ( ПВВГФ).

Целью работы была оценка эффективности в применения ПВВГФ в комплексном лечении тяжелого акушерского сепсиса.

Материалы и методы исследования. В ретроспективное исследование включены результаты лечения 78 женщин в период в 2009-2012 годах с тяжелым абдоминальным сепсисом находившийся в отделении реанимации, интенсивной терапии Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи, где концентрированы больные с акушерскими гнойно- септическими заболеваниями с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). Диагноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции АССР/ SCCM ( R. Bone, 1992).ПОН диагностировалась на основании критериев органной

дисфункции при сепсисе (A.Baueetal. 2000). Все больные были разделены на 3 группы, 1 группа (контролная, n=23), возраст- 29,0±2,5 года: женщины с тяжелым экстрагенитальным АС (табл.1), которым проводилась стандартная интенсивная терапия в соответствии с общепринятыми протоколами. Критерии включения в 1 группу: женщины репродуктивного возраста абдоминальным сепсисом, не связанным с акушерской

патологией, осложненным ПОН. Критерии исключения: гестоз, декомпенсация хронических соматических заболевании, онкопатология, 2 группа ( основная, n= 29), возраст- 27,0 ±2,3 года: женщины с тяжелым АкС, которым проводилась стандартная интенсивная терапия. 3 группа ( где проводилась ЭКГК, n=16), возраст- 28,0±2,8 года: женщины с тяжелым АкС, которым стандартная интенсивная терапия сепсиса дополнялась методами экстракорпоральной гемокоррекции: продленной вено- венозной гемофильтрацией на аппарате «Мультифилтрат» ( Fresenius, Германия).

Критерии включения в 2 группе и 3 группе: женщины с тяжелым АС и гестозом различной степени тяжести, осложненным ПОН (табл.2). Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту. Всем пациенткам при поступлении и на протяжении всего лечения в отделении реанимации проводилось стандартное общее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Оценка состояния больных при поступлении проводилась по шкале АРАСНЕ II (KnausW.). Давность заболевания составляла в среднем 66 ±3,1 часа.

Таблица 1 - Этиология тяжелого абдоминального сепсиса у больных 1 группы

Нозологические формы

Абс.

Несостоятельность межкишечных анастомозов

2

Травма живота с повреждением органов брюшной полости

4

Проникающие ранения брюшной полости

2

Острый аппендицит

6

Воспалительные заболевания женских половых органов

9

Для оценки динамики тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) и ПОН ежедневно рассчитывали индекс синдрома эндогенной интоксикации ( ИСЭИ) и количество баллов по шкале SOFA. В норме значение ИСЭИ составляет 5,3 ±0,5 усл.ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл.ед. вариант течения ЭИ рассматривается как компенсированной, от 7 до 16 усл.ед. субкомпенсированный и более 16 усл.ед. - декомпенсированный. Показаниями к ПВВГФ определялась по ниже следующим критериям: Декомпенсированная ЭИ : ИСЭИ > 20 усл.ед. Септический шок. Сумма баллов по шкале АРАСНЕ II>24. Сумма баллов по шкале SOFA>13. При «внепочечных» показаниях (n=11) проводилась ПВВГФ с дозой 42,0±3,4 мл/кг/ч. В качестве диализата и субституата использовали стандартные полиионные растворы. Калиевый профиль растворов определялся показателями калиемии больных. При ПВВГФ доза диализата составляла 1500- 2500 мл/ч, объем замещения - 2000мл/ч. Критериями окончания ПВВГФ служили нормализация значений ИСЭИ, купирование системного воспалительного ответа, отсутствие показаний к заместительной почечной терапии. Результаты представленные в виде среднего значение (M) и ошибки средней (m) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

Таблица 2 - Распределение больных с сепсисом по тяжести гестоза

Группа

Преэклампсия легкой степени

Преэклампсия тяжелой степени

Эклампсия

 

Абс

Абс

Абс

2гр

14

11

4

3гр

2

9

5

Таблица 3 - Тяжесть состояния больных при поступлении

Показатели

АРАСНЕ II, баллы

25,0±1,6

27,0±1,9

28,0±2,2

SOFA, баллы

11,0±1,7

13,0±2,1

14,0±1,9

Таблица 4 - Динамика индекса синдрома эндогенной интоксикации и суммы баллов по SOFA

 

Сутки

1

2

3

4

5

ИСЭИ, усл.ед.

1 группа

18,2

16,5

10,3

6,4

4,9

2 группа

21,5

23,4

18,3

13,5

7,4

3 группа

21,6

13,7

6,7

3,7

3,68

SOFA, баллы

1 группа

11

8

3

2,5

2,5

2 группа

13

14

12

9

6

3 группа

14

9

7

4

3

Результаты и обсуждение. Установлено, что ЭИ у больных с тяжелым АС и АкС на фоне стандартной интенсивной терапии (1 гр и 2 гр) имела декомпенсированный характер на протяжении первых трех суток. (таблица4). При этом значения ИСЭИ у больных с тяжелым АкС и сопутствующим гестозом (2 гр) были достоверно выше (р<0,05), чем у больных с АС (1гр). На 4-5-е сутки значения ИСЭИ во 2 группе и 1 группе достоверно не различались между собой и не имели достоверных отличии от нормы, что свидетельствовало о компенсации ЭИ на фоне проводимой стандартной интенсивной терапии сепсиса. Однако купирование ЭИ у больных с АкС наступало на сутки позднее, чем у больных с АС, что свидетельствовало о недостаточной эффективности стандартной интенсивной терапии в условиях сопутствующего гестоза. У больных, которым стандартное лечение АС дополняли метод ПВВГФ (3 гр), значения ИСЭИ в течение первых 24 часов уменьшались более чем в два раза, тогда как у больных 1 группы имели лишь тенденцию к уменьшению, а у больных 2 группы, наоборот, тенденцию к увеличению.

На фоне ПВВГФ к концу вторых суток и до окончания исследования значения ИСЭИ достоверно не отличались от нормы, что отражало достижение стойкого купирования ЭИ. Для сравнения: у больных 1 группы это происходило к концу 3-х суток, у больных 2 группы - к концу 4-х суток. Таким образом, ЭИ при АкС имеет более выраженный и стойкий характер по сравнению с экстрагенитальным АС, что определяется негативным влиянием сопутствующего гестоза на течение ЭИ, которое можно эффективно уменьшить с помощью ПВВГФ. Несмотря на то, что тяжесть состояния больных всех групп на момент поступления в отделения реанимации достоверно не различалась ( табл. 3), к концу первых суток стандарттной терапии сепсиса количество баллов по шкале SOFA у больных с АС (1гр) достоверно уменьшалось (р<0,05), тогда как больных с АкС (2 гр) не только не уменьшалось, но имелась тенденция к увеличению. В дальнейшем количество баллов у больных 2 группы также уменьшалось, но до 4-х суток оставалось достоверно большим, чем у больных 1 группы, у которых относительная стабилизация гомеостаза и органных функций (количество баллов по шкале SOFA менее 5) отмечалось к концу третьих суток лечения.

В последующие сутки количество баллов у больных 1 группы продолжало снижаться, отражая минимизацию проявлений ПОН на фоне проводимой стандартной терапии сепсиса. Таким образом, анализ динамики количества баллов по шкале SOFA позволяет заключить, что, несмотря на проводимую стандартную терапию, проявления ПОН при АкС имеют более выраженный и стойкий характер по сравнению с экстрагенитальным АС. Это также объясняется негативным влиянием сопутствующего гестоза на течение ЭИ и, как следствие, тяжесть ПОН, что свидетельствует о необходимости применения дополнительных более эффективных методов коррекции ЭИ и гомеостаза при тяжелом АкС. При включении в комплекс стандартного лечения сепсиса метода ПВВГФ (3 гр) количество баллов по шкале SOFA уменьшалось так же быстро, как у больных сАС, что отражало более динамичное купирование проявлений ПОН и коррекцию гомеостаза по сравнению с общепринятой терапией в 1 группе. В результате быстрого купирования проявлений ЭИ и ПОН при проведения ПВВГФ у больных с тяжелым АкС летальность снизилась до таковой тяжелом экстрагенитальном АС (4,3 и 6,2% соответственно в 3 и 1 гр), тогда как у больных с тяжелым АкС на фоне стандартной интенсивной терапии (2 гр) она составила 32,4%.

Выводы. 1. Гестоз и сепсис являются взаимно отягощающими факторами, обладающими синергичным влиянием на тяжесть полиорганной недостаточности, эндогенной интоксикации и летальность. 2. Продолжительная экстракорпоральная гемокоррекция в режиме гемофильтрации позволяет быстро купировать эндогенную интоксикацию, полиорганную недостаточность, а также способствует снижению летальности по сравнению с проведением стандартной интенсивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И., Сепсис. Клиникопатофизиологические аспекты интенсивной терапии. Руководство для врачей. - Петрозаводск: Интел Тек, 2004. -290с.
  2. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. и др. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе// Общая реаниматология. - 2005. - Т,1, №4.-С.36-40.
  3. Медвединский И.Д., Зиелин Б.Д., Юрченкр Л.Н., Концепция развития полиорганной недастаточности на модели гестоза // Анестезиол. И реаниматология. -2000. № 3. - С.48-51.
  4. Redman C.W.G., Sacks G.P., Sargent I.L., Preeclampsia: An exctssive maternal inflammatory response to pregnancy // Am.J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.180.-P. 499-506.
  5. Балакшина Н.Г., Кох Л.И. Ведение послеродовых септических осложнений // актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: мат-лы 3-го Российского научного форума. -М., 2001.- С.26-27.
  6. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб., 2005.-208с.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина