РЕЗЮМЕ
Анестезия при лапароскопических операций в абдоминальной хирургии длительное время остается предметом обсуждения. В соответствии с концепцией безопасности эндохирургического вмешательства, смысл которой состоит в малой травматичное и хорошей переносимости пациентом хирургической операции, происходит внедрение новой оперативной техники и постоянно совершенствуются методы анестезиологического обеспечения как низкопоточная ингаляционная анестезия.
Ключевые слова: низкопоточная анестезия, изофлуран, лапароскопическая операция, холецистит
Актуальность. Выбор и проведение анестезиологической защиты при операциях сопровождающихся, наложением пневмоперитонеума до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности. Традиционно используемые в общей хирургии варианты нейролептаналгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии обеспечивают хорошую защиту от операционного стресса, но сопровождаются при этом развитием ряда негативных побочных эффектов. Такие как, интраоперационно кардиодепресивное действие, посленаркозная наркотическая депрессия центральной нервной системы и дыхания, преходящие психические расстройства, негативное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. Современные ингаляционные анестетики, используемые для обеспечения различных компонентов анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз или седация разной глубины при эндовидеоскопических операциях, значительно расширяют арсенал анестезиолога [1].
Интраоперационный период при выполнении лапароскопических холецистэктомий сопровождается кардио-респираторными нарушениями, в основе которых лежит рестриктивный синдром. Развитие его связано как с пневмонеритонеумом, так и ИВЛ. Увеличение дыхательного объема и создание положительного давлении в конце выдоха (ПДКВ), предназначенные для поддержания воздушности легких, ухудшают условия функционирования сердечно-сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии [6]. Комплексный неинвазивный мониторинг уровня седации, нейромышечной проводимости и витальных функций обуславливают эффективную защиту от операционного стресса, адекватное управление анестезией, снижение количества используемых препаратов в периоперационном периоде, сокращение времени пребывания больного в стационаре и уменьшение сроков послеоперационной физической и социальной реабилитации пациентов и, как результат вышеперечисленного, снижается стоимость лечения. Таким образом, необходимость повышения безопасности анестезиологического обеспечения при проведении лапароскопических холецистэктомий является актуальной[2].
Цель. Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии посредством проведения низкопоточной ингаляционной анестезии на основе изофлурана. 1. Оценить влияние пневмоперитонеума на биомеханику дыхания во время анестезии в режимах управляемой вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха (1РРУ+РЕЕР) и управляемой вентиляции с контролем по объему вентиляции с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (УС-ШУ) при лапароскопической холецистэктомии. 2. Провести сравнительный анализ изменения показателей гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии в течение анестезии на основе изофлурана методом низких потоков и комбинированной внутривенной анестезии. 3. Изучить особенности действия и управляемость мономиорелаксации пипекурония бромида, при различных видах анестезии во время лапароскопической холецистэктомии. 4. Оценить степень седации на этапе индукции и поддержания анестезии в условиях низкопоточной анестезии изофлураном и комбинированной внутривенной анестезии. 5. Сравнить динамику восстановления когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде при различных видах анестезии.
Практическая значимость. Выявленные закономерности изменения центральной гемодинамики в ответ на острое повышение внутрибрюшного давления, во время лапароскопической холецистэктомии, позволяют выбрать метод анестезии с минимальной возможностью развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. При использовании изофлурана уменьшается депрессивное воздействие пневмоперитонеума на гемодинамику и, таким образом, снижается риск кардиальных осложнений.
Применение режима респираторной поддержки с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха позволяет минимизировать негативное влияние пневмоперитонеума во время лапароскопической холецистэктомии на биомеханику дыхания. Интраоперационный контроль глубины седации и нейромышечного блока обеспечивает управляемость анестезии и миоплегии, максимальную скорость и комфортность пробуждения при низкопоточной ингаляционной анестезии на основе изофлурана.
Основные положения. 1. При ингаляционной низкопоточной анестезии изофлураном во время лапароскопической холецистэктомии необходимо проведение ИВЛ с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха и контролем по объему, как наиболее оптимального способа обеспечения оксигенации тканей и органов во время пневмоперитонеума. 2. Применения изофлурана в комплексе анестезиологического обеспечения создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы при пневмоперитонеуме по сравнению с комбинированной внутривенной анестезией. 3. Анестезия на основе изофлурана пролонгирует действие пипекурония бромида и уменьшает количество вводимого миорелаксанта при лапароскопической холецистэктомии. 4. Комплексный мониторинг витальных функций - обязательное условие при низкопоточной анестезии изофлураном во время лапароскопических холецистэктомий с искусственным повышением внутрибрюшного давления, которое позволяет снизить риск неадекватного течения анестезии. 5. Низкопоточная ингаляционная анестезия изофлураном с изменением режимов вентиляции легких непосредственно во время искусственного повышения внутрибрюшного давления - качественный и безопасный метод анестезиологической защиты пациента при лапароскопической холецистэктомии.
Вывод. 1. При использовании режима ИВЛ с инверсией фаз дыхательного цикла на этапе пневмоперитонеума, пиковое давление в дыхательном контуре уменьшается в среднем до 18,5-19,2 см.вод.ст., по сравнению с режимом ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, где пиковое давление составляет 24,7-26,7 см.вод.ст. 2. Применение изофлурана при ЛХЭ пролонгирует действие пипекурония бромида в среднем на 40,5 %. Мониторинг восстановления темпа нейромышечной проводимости при проведении анестезии изофлураном оптимизирует контроль миоплегии, что позволяет снизить расход миорелаксантов. 3. Изофлуран является эффективным анестетиком, позволяющим обеспечить адекватное течение анестезии, быстрое предсказуемое комфортное пробуждение (экстубация трахеи при анестезии изофлураном в среднем через 10,8±1,2 мин, при сбалансированной внутривенной анестезии - 15,3±1,8 мин), раннюю активизацию пациентов. 4. Низкопоточная ингаляционная анестезия изофлураном, являясь адекватным, безопасным методом анестезиологического пособия, позволяет добиться существенного уменьшения расхода средств для анестезии, пипекурония бромида затрачивается в среднем на 34 % и фентанила на 45 % меньше, чем при сбалансированной внутривенной анестезии и соответственно снижается стоимость анестезиологического пособия.
ЛИТЕРАТУРА
- Бутров A.B., Рыбина Д.М., Онегин М.А. Анестезия изофлураном при лапароскопических холецистэктомиях // Вестник интенсивной терапии. -2007. - №5 (приложение). - С. 11- 12.
- МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии. - М., 2007. - №7. -С. 51
- Онегин М.А., Рыбина Д.М., Бутров A.B. Мономиорелаксация в плановой анестезиологической практике // Новости анестезиологии и реаниматологии. -М., 2007. -№3.~ С 125-126.
- Рыбина Д.М., A.B. Бутров, Онегин М.А., Галенко C.B., Кондратенко E.H., Борисов А.Ю., Мороз В.А. Неинвазивный мониторинг параметров гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях // Материалы Девятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». - М., 2007. - С.64-66.
- Бутров A.B., Рыбина Д.М., Малахов П.С., Магомедов MA. Особенности мониторинга кислорода и углекислого газа в дыхательном контуре при лапароскопических операциях с наложением пневмоперитонеума // Материалы 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2009. - С. 12.
- Справочник по хирургии [Электронный ресурс] : справочное издание / под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора. - Электрон. текстовые дан. (35,3 Мб). - [б. м.] : Б. и., Б. г эл. опт. диск (CD- ROM). - (Медицинская библиотека).