Лечение больных с осложнениями затрудненного прорезывания третьих нижних моляров с использованием костного материала (keraos ®) и гиалуроновой кислоты (tissue support, flex barrier)

РЕЗЮМЕ

Клинически апробирован предложенный нами способ лечения больных с осложнениями затрудненного прорезывания третьих нижних моляров с использованием костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier). Данной способ купирует болевой синдром через 1 -2 суток, не дает послеоперационных отеков, сокращает сроки лечения до 4-6 дней, кратность обращения до 2,4 раз и оптимизирует процессы регенерации на 4-6 дней.

Ключевые слова: стоматология, третьи нижние моляры, костная регенерация, гиалуроновая кислота, костный материал.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, до сих пор частота осложнений при затрудненном прорезывании третьих нижних моляров остается высокой и составляет от 30% до 75% (1). По данным (2,3) различных авторов до 15,6% от общего количества больных, госпитализированных в клинику, составляют пациенты с этими заболеваниями. Удаление зуба на фоне гнойного перикоронарита часто приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса, возникновению альвеолита, остеомиелита, флегмон и других осложнений, приводящих в дальнейшем к атрофии альвеолярного отростка.

Целью нашего исследования явилось: изучение эффективности комплексного лечения больных с осложнениями затрудненного прорезывания нижних третьих моляров с использованием костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier).

Материалы и методы исследования: под наблюдением на базе института стоматологии КазНМУ находилось 28 больных (мужчин - 17, женщин - 11) в возрасте от 19 до 38 лет. У них рентгенологически определялись следующие положения нижних третьих моляров: вертикальное - у 2-х пациентов, горизонтальное - у 5-и, медиально-косое - у 7-и, дистально-косое - у 4-и, язычно-косое - у 5-и, медиально-щечное - у 5-и. Из осложнений при затрудненном прорезывании этих зубов выявлены: острый катаральный перикоронарит (у 5), острый гнойный перикоронарит (у 10), острый гнойный периостит (у 9), одонтогенный абсцесс челюстноязычного желобка (у 4). При развитии воспалительных осложнений характерными симптомами были: ограничение открывания рта от I до III степени (у 98% больных), болезненное глотание (у 70% больных), регионарный лимфаденит (у 93% больных), коллатеральные отеки околочелюстных мягких тканей (у 78% больных).

У 98,8% больных удаление зуба проводилось преимущественно в остром периоде заболевания, у 1,2% - в период ремиссии. При этом операция удаления зуба типичным методом была произведена у 9 больных, а атипичным методом (выпиливание, выдалбливание) - у 19 больных. Причем, у 14,3% пациентов имело место незаконченное удаление зубов, начатое в других клиниках города на амбулаторном хирургическом приеме. После удаления зуба лунка тщательно промывалась 0,05% раствором хлоргесидина биглюконата, затем у 16 больных (основная группа) с целью оптимизации заживления лунки она заполнялась смесью костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier), лунка не ушивалась. Группу сравнения составили 12 больных, у которых заживление лунки удаленного зуба проходило под кровяным сгустком.

Эффективность применяемого метода лечения больных с осложнениями затрудненного прорезывания третьих нижних моляров с использованием смеси из костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier) оценивали по данным клинического состояния (по времени исчезновения боли, отека, признаков воспаления, времени эпителизации), срокам лечения, частоте посещений и развитию осложнений, а также данным динамики цитологических изменений. Перед изготовлением мазков-отпечатков из постэкстракционной лунки пинцетом со стерильного стола брали марлевый шарик, затем легким прижатием к исследуемому участку (раневой поверхности лунки удаленного зуба) забирали цитологический материал. Переносили его в виде 3-4-х отпечатков на предметное стекло. Высушивали струей сухого воздуха из воздушного пистолета и окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Популяции клеток исследовали при большом увеличении. Анализ цитограмм проводился с учетом всех категорий клеточных элементов и патологических изменений в них. В каждом препарате подсчитывали не менее 200 клеток и выводили их процентное соотношение. Данные суммировались в таблицы и статистически обрабатывались.

Результаты исследования: Уменьшение болей в лунке и нижней челюсти у больных основной группы отмечалось на 1-2 сутки после операции удаления зуба и полное их исчезновение на 5-6 сутки. В то же время у больных сравниваемой группы эти явления продолжались до 8-12 суток. Отек исчезал в основной группе через 1-2 суток, в группе сравнения - через 3-4 суток. Благодаря своему антисептическому и бактериостатическому действию, а также способности усиливать образование новых фибробластов гель Flex Barrier широко применяется для лечения. Он всасывается местно слизистой оболочкой полости рта в течении 6-12 часов, блокирует выработку цитокинов, которые стимулируют воспалительный процесс, поэтому заживление происходит с минимальными осложнениями. Это значит, что снижается риск появления послеоперационного отёка и болезненности. В сочетании с костным материалом KeraOs ® оптимизируются процессы репарации костной ткани, за счет образования пластилинообразной консистенции предотвращается смещение аугментационного материала, обеспечивающего стабильность объёма, что является профилактикой атрофии альвеолярного отростка.

Нормализация сна, температуры тела у больных основной группы опережали эти показатели в сравнении с больными сравниваемой группы в 2-3 раза. Обычно смесь костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier) хорошо удерживалась в лунке удаленного зуба, и эпителизация лунок завершалась к 12-14 суткам наблюдения. В 3 случаях заживление костной раны шло обычным путем и эпителизация лунок завершалась на 21 сутки. У больных сравниваемой группы эпителизация лунок в основном заканчивалась на 21-23 сутки (таблица 1).

Таблица 1 - Зависимость длительности лечения и сроков эпителизации раны в сутках (М±т)

Примечание * - различия результатов статистически достоверны по сравнению с показателями сравниваемых групп (р<0,05).

Цитологический метод исследования имеет большое значение не только в оценке течения раневого процесса, но и в эффективности проводимого лечения. В нашей работе мы изучали цитологический состав не только в динамике заживления послеоперационных лунок при затрудненном прорезыванием третьих нижних моляров, но и в динамике заживления с применением различных методов лечения. В результате лечения затрудненного прорезывания третьих нижних моляров с использованием костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier) и заживление под кровяным сгустком цитологический состав лунки резко меняется. Цитологически у больных с затрудненным прорезыванием третьих нижних моляров, леченных костным материалом (KeraOs ®) и гиалуроновой кислотой (Tissue Support, Flex barrier) на 3-й день лечения количество неизмененных ПЯЛ (полиморфно-ядерных лейкоцитов) увеличилось до 40,2±1,4%. Содержание ПЯЛ в I стадии дегенеративных изменений увеличивается до 4,7±3,2%, по сравнению с 0,8±0,6% в исходной цитограмме. Количество ПЯЛ во II стадии дегенерации увеличивается на 8,1%, а количество ПЯЛ в III стадии дегенерации уменьшается на 51,8%. Количество лимфоцитов увеличивается до 2,2±0,5%, моноцитов - до 3,2±0,6%, клеток плоского эпителия - до 2,2±0,5%, количество макрофагов - до 5,7±0,7%. Появляются фибробласты до 3,4±1,0%. Некротизированные клетки уменьшаются на 12,6% (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика цитологических изменений в экссудате при лечении затрудненного

прорезывания третьих нижних моляров с использованием костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier). (M±m) (содержание в процентах)

Примечание * - различия результатов статистически достоверны (р<0,05) и ** - высоко достоверны

(р<0,01) по сравнению с показателями 1-го дня

При цитологическом исследовании экссудата у больных с затрудненным прорезыванием третьих нижних моляров, заживление лунок, происходящее под кровяным сгустком (таблица 3) на 3-й день лечения в мазках-отпечатках по сравнению с исходными данными на 5,1% повысилось содержание неизмененных ПЯЛ, на 6,5% - содержание ПЯЛ в I степени дегенерации, на 10,5% - содержание ПЯЛ во II степени дегенерации, в то же время уменьшилось содержание ПЯЛ в III степени дегенерации на 25,3% и содержание некротизированных клеток на 4,6%. Количество мононуклеарных клеток увеличилось на 1,8%, лимфоцитов - на 1,5%. В незначительном количестве появляются фибробласты (до 1,2±0,3%). На 5-й день лечения содержание неизмененных ПЯЛ и ПЯЛ в I и II степени дегенерации еще более возросло - соответственно до 12,4±0,7%, 8,4±0,2% и до 35,3±3,1%. Одновременно резко уменьшилось содержание ПЯЛ в III степени дегенерации - до 18,4±2,5%. Содержание некротизированных клеток уменьшилось до 5,2±1,2%, а содержание моноцитов, клеток плоского эпителия, макрофагов и фибробластов возросло соответственно до 4,7±0,5%, 4,8±0,5%, 5,2±0,5% и 3,8±1,1%. Содержание макрофагов осталось 2,6±0,5%.

Таким образом, применение смеси костного материала (KeraOs ®) и гиалуроновой кислоты (Tissue Support, Flex barrier) в комплексном лечении больных с осложнениями затрудненного прорезывания третьих нижних моляров позволяет купировать воспалительные явления в лунке удаленного зуба (боль, отек) и способствует ее заживлению в более ранние сроки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Халитова В.В., Русанов В.П., Винтовкина Т.Г. Анализ отдаленных результатов лечения затрудненного прорезывания нижних третьих моляров. /Профилактика и лечения стоматологических заболеваний. Алма-Ата, 1983.-с 117-119.
2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2000.
3. Терещенко Л.И., Вовк В.Е., Сейткулов А.Б., Мусалбаева А.А. Сб. Пути развития стоматологии в современных условиях (материалы I (IV) съезда стоматологов Казахстана). -1998 г., с 208-210.