Некоторые вопросы лечения постхолецистэктомического синдрома

Резюме

Одним из наиболее актуальных вопросов в практической хирургии и гастроэнтерологии является восстановительный период при холецистэктомии, и как показывает практика этот вопрос на данный момент изучен не достаточно. Знание причин и факторов риска в развитии ПХЭС позволяет своевременно прогнозировать и корригировать данное патологическое состояние.

В последние десятилетия во всем мире достоверно увеличивается число больных желчнокаменной болезнью. В послевоенный период в экономически развитых странах Европы и Северной Америки число больных желчекаменной болезнью (ЖКБ) значительно возросло. Так, распространенность ЖКБ по разным оценкам, как в России, так и за рубежом составляет 10-15% и варьирует в широких пределах: от 45% в Ирландии и Греции, и до 39-40% - в Швеции [18, 55, 70]. При этом отмечается устойчивая тенденция к росту числа случаев ЖКБ [6, 42] и «омоложение» заболевания, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. [24]. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций - к примеру, только в США, приблизительно у 1 млн. жителей этой страны ежегодно формируются желчные конкременты, при этом в США число холецистэктомий достигает 600 000 в год, что составляет приблизительно 150 холецистэктомий на 100 000 населения.

Лечение ЖКБ и ее осложнений является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии [9]. Метод выбора оперативного лечения - холецистэктомия. Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами).

Операция холецистэктомия (ХЭ), впервые выполненная Лангенбухом в 1882 году, и сегодня остается основной в хирургическом лечении этого заболевания. Внедренная в клиническую практику в 80-х годах (Моиге1:, 1987) методика лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) стала "золотым стандартом" в лечении ЖКБ [10-12].

В связи с удовлетворительными результатами холецистэктомии при выполнении ее в плановом порядке без «отягчающих обстоятельств» (пожилой и старческий возраст, длительный анамнез ЖКБ, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха и др.) хирурги часто считают, что удаление желчного пузыря (ЖП) решило проблему ЖКБ, и больной в лечении не нуждается [12]. Однако, к сожалению, это далеко не так. По данным различных авторов, после холецистэктомии жалобы «гастроэнтерологического» характера наблюдаются у 5-40%, 3—48% [23] и даже у 74,3% [14] больных. После холецистэктомии менее половины пациентов (46%) отмечают улучшение самочувствия. На отсутствие перемен в самочувствии указывают 25%, на ухудшение - 29%, а на возобновление приступов боли в животе жалуются около трети пациентов [32]. После холецистэктомии снижается качество жизни больных [2,] Скорость восстановления после операции зависит от варианта холецистэктомии (традиционная, лапароскопическая или холецистэктомия из минидоступа) [5]. После холецистэктомии ежегодно инвалидами становятся 2—12% больных.Термин «ПХЭС» предложил Малли Ги (Франция) в 1926 г. Представления о патогенезе расстройств после холецистэктомии и о причинах болевого синдрома после удаления ЖП менялись на протяжении около 100 лет. Вначале основной причиной ПХЭС считали спаечный процесс после операции, затем собственно, отсутствие ЖП и связанное с этим нарушение желчеистечения, потом — технические погрешности во время операции. Большинство клиницистов считают термин «ПХЭС» неудачным и даже неправомочным, так как он не отражает сути страдания, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у больных после холецистэктомии. Однако исторически сложилось так, что вследствие простоты и емкости термин нашел широкое распространение в клинической практике [4].

В широком понимании ПХЭС — собирательный термин, объединяющий группу заболеваний и состояний, связанных прямо или косвенно с самой операцией, а также возникших или прогрессирующих после нее [4].

Клинические симптомы у больных с удаленным ЖП могут быть обусловлены:изменением химического состава желчи и внешнесекреторной функции печени: печеночно-клеточная дисхолия, литогенность желчи с низким холато-холестериновым коэффициентом, увеличение холереза; нарушением пассажа желчи в ДПК: хаотическое поступление желчи, нарушение ощелачивающей функции ДПК, дуоденит, дуодено-дискинезии, функциональный дуоденостаз, перидуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс с забросом содержимого в общий желчный и панкреатические протоки, ГЭРБ, расстройство пищеварительной функции ДПК и других отделов тонкого кишечника с появлением диспептических расстройств (диарея, запоры, метеоризм, симптомы СРК); дискинезией сфинктера Одди (ДСО): гипертонус БДС с желчной гипертензией, гипотонус и недостаточность БДС, изменение скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот; синдромом избыточной микробной контаминации кишечника (дисбиоз тонкого и толстого кишечника).

Принципы лечения больных с ПХЭС: лечебное питание;восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи; коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений; нормализация интрадуоденального давления;коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания.

Методы лечения ДСО подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Профилактика ПХЭС заключается в соблюдении диетического режима питания (регулярный 4-6-кратный прием пищи, обогащенной пищевой клетчаткой, с ограничением холестеринсодержащих продуктов и животных жиров с целью уменьшения литогенных свойств желчи), коррекции избыточной массы тела, предупреждении запоров, в активном образе жизни.

Түйін

Өт-тас ауруы кейнгі кезде кеңінен таралған аурулардың бірі, оны оперативті емдеу барлық мәселені шеше алмайды, себебі жиі операциядан кейінгі асқынулар, соның ішінде холецистэктомиядан кейінгі синдром дамиды. Оны емдеу үшін кешенді шаралды қолдану керек, соның ішінде диетаның, салауатты өмір салтының маңызы зор.

Summary

One of the most pressing issues in the practice of gastroenterology and surgery is the recovery period for cholecystectomy, and as practice shows, the question at this point is not explored enough. Knowledge of the causes and risk factors in the development of postcholecystectomy syndrome allows to predict and correct this pathological condition

 

Литература

  1. Григорьев П.Я. Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика //Лечащий врач.-2002.-№6.-С.26-32.
  2. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дуспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Журн. эксперимент. и клин. гастроэнтерол., гепатол.-2002.-№4.-С.1-4.
  3. Калинин А.В.Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение //Клин.перспективы гастроэнтерол., гепатол.-2002.-3.-С.-25-34.
  4. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы) -М.,2002.-16с.
  5. Маев И.В.,Самсонов А.П., Салова Л.М. и соавт. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие.-М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ,2003.-96с.
  6. Харченко Н.В., Черненко В.В., Радонежская Е.В. Постхолецистэктомический синдром или дисфункция сфинктера Одди // Здоров’я Украіни,-2003.-№8(69).-С.32-33.
  7. Lehman I.Y.,Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int.J.Pancreatal.-1996.-vol.20.- P.-11-25.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина