О лечении конго-крымской геморрагической лихорадки на современном этапе

Ежегодно в Южно-Казахстанской области наблюдается обострение эпизоотической и эпидемиологической ситуации по ККГЛ. Из-за возобновления активности природных очагов ККГЛ, начиная с 2009 г. сложилась крайне неблагополучная эпизоотическая ситуация. Активизации природных очагов ККГЛ способствовало увеличение численности клещей Hyalomma asiaticum и Dermacenter dagestanicus, что явилось следствием прекращения планомерных противоклещевых мероприятий, включающих обработку скота, скотопомещений и пастбищ. Кроме того, активизации процесса способствовали климатические условия и увеличение поголовья скота и бесконтрольная миграция сельскохозяйственных животных.

Сложность проблемы ККГЛ обусловлена стремительным развитием симптоматики и потенциально высоким уровнем смертности, варьирующим от 3 до 80%, что предопределяет необходимость проведения адекватного раннего и комплексного лечения.

К основным направлениям терапии относятся этиотропная и патогенетическая терапия с коррекцией гемостаза. При подозрении на ККГЛ следует немедленно начать терапию рибавирином. Выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания, наличием признаков желудочного кровотечения, диспепсических нарушений. Лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания, соответствующие периоду максимальной вирусной нагрузки. Первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней. При выборе в/в формы рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 17 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов. Продолжительность терапии составляет не более 10 суток, что соответствует длительности виремии. Критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции. Рибавирин не рекомендуется использовать для лечения детей и подростков (до 18 лет) и беременных. Однако при наличии критериев вероятного диагноза ККГЛ и реальной угрозе жизни пациента в выборе средств этиотропной терапии предпочтение отдается рибавирину.

Препаратом выбора в лечении ККГЛ детей до 18 лет, беременных и лиц с выявленными противопоказаниями к рибавирину следует считать виферон в виде ректальных суппозиториев. Препарат назначают 2 раза в сутки с интервалом 12 часов: для детей до 14 лет Виферон -1 (500 тыс. МЕ), взрослым Виферон -2 (1 млн. МЕ). Продолжительность терапии также составляет до 10 дней. Своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.

Таблица - Рекомендуемые ВОЗ дозы и схема лечения рибавирином. Взрослые.

Одновременно с противовирусной терапией в качестве этиотропного лечения больным ККГЛ рекомендуется введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов по возможности в ранние сроки. Лечебная программа должна быть составлена с учетом периода заболевания (предгеморрагический, геморрагический), тяжести течения, осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии. Объём и направленность терапии определяется динамикой показателей крови и гемостаза при проведении суточного мониторирования. Для проведения базовой инфузионно-трансфузионной программы необходимо обеспечить сосудистый доступ путем катетеризации центральной вены. Темп инфузии не должен превышать 250 мл/час. С появлением клинических признаков геморрагического синдрома - носового кровотечения, кровоточивости десен, желудочно-кишечного, маточного кровотечения и других полостных кровотечений главной задачей является проведение гемостатической терапии, восполнение дефицита ОЦК и тромбоцитов.

В лечебной программе необходимо включение следующих лечебных мероприятий: введение дицинона (этамзилат, адроксон) в суточной дозе 1,0 г с интервалом 4 -6 часов. Препараты кальция и аскорбиновой кислоты для гемостатической терапии не показаны. Объем СЗП за сутки может составлять до 3 л. Первая инфузия СЗП составляет 15-20 мл/кг струйно; повторные переливания показаны при отсутствии эффекта в тех же объемах через 4-8 часов. Критерием эффективности переливания СЗП является прекращение кровотечения. Восполнение ОЦК проводится в зависимости от объёма кровопотери по стандартам инфузионно-трансфузионных программ компонентами крови человека, объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов (Рефортан, Венофундин) в дозе 15-20 мл/кг в сутки и кристаллоидами (в том числе хлорид натрия 10% 4 мл/кг струйно).

Дефицит тромбоцитов восполняется переливанием концентрата тромбоцитов (КТ). Показанием для переливания КТ при ККГЛ является снижение тромбоцитов ниже 100х109/л. В ситуации молниеносно развивающегося ДВС-синдрома, что характерно для ККГЛ, вопрос о необходимости переливания КТ должен решаться незамедлительно. Критериями эффективности переливания КТ являются: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.

Коррекция VIII фактора свертывания крови и фибриногена осуществляется переливанием криопреципитата (КП). Показанием к переливанию КП при ККГЛ является III стадия ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л. Расчет КП - 1 доза на 10 кг массы больного. Обязательно определение совместимости по системе АВО.

При кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении III стадии ДВС-синдрома (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) показана антипротеазная терапия (контрикал, гордокс, апротинин) в дозе до 500 000 - 1000000 ЕД /сут. болюсно. Показана ранняя инотропная поддержка добутамином (добутрексом) в дозе 1-5 мкг/кг в мин. При отсутствии эффекта возможно проведение дигитализации.

Нутритивная поддержка больных осуществляется путем энтерального питания, при необходимости искусственными питательными смесями. В случае невозможности энтерального питания проводится парентеральное питание. Показаны ингибиторы водородной помпы (лосек 40 мг однократно в/в) или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (квамател 40 мг в сутки в/в). Антибактериальная терапия показана только при развитии бактериальных осложнений.