Сложности диагностики неспецифического язвенного колита. Случай из практики

В практике инфекциониста в ряде случаев возникают серьезные сложности в дифференциальной диагностике гемоколита. Одним из заболеваний, протекающих с гемоколитом, является неспецифический язвенный колит (НЯК), в клинической картине которого есть много общего с диарейными заболеваниями инфекционного генеза.

НЯК - это хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки, поражает только толстую кишку на разном протяжении. Частота заболеваемости НЯК: 30-240 на 100000 населения, среди детей: 1.5-2 ребенка на 100000 населения в год и превалирует среди детей Великобритании, где заболеваемость 6,8 на 100000 населения в год. НЯК встречается у детей всех возрастных групп. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст: до 30% больных заболевают в возрасте 10-19 лет. В последние десятилетия отмечается тенденция к росту частоты начала язвенного колита в более раннем возрасте. Динамические изменения функциональной активности органов и систем, связанные с ростом и развитием ребенка, обуславливают особенности клинических симптомов НЯК, в связи с чем диагностика НЯК у детей является трудной проблемой. У ряда детей проявлениями болезни являются только боли в животе и расстройства психогенного характера, иногда единственными симптомами заболевания могут быть потеря веса и задержка полового развития или отставание в росте. Минимальная симптоматика приводит к поздней диагностике НЯК.

Несмотря на то, что накоплен значительный опыт в лечении заболевания у взрослых, у детей проблема диагностики и выбора адекватной тактики лечения НЯК продолжает оставаться одной из самых сложных. Причины НЯК остаются предметом научного поиска. В настоящее время признается многофакторный характер этиологии и патогенеза НЯК развивается при определенной комбинации экзогенных и эндогенных факторов. Воздействие вирусов, бактерий, нервно-психические перегрузки, способны вызывать начало цепной реакции у лиц с генетической предрасположенностью иммунной системы. Важную роль в развитии НЯК играют также различные инфекционные агенты.

В клинической картине выделяют: 1) кишечный синдром : примесь крови в стуле (95-100%), диарея (6065%), тенезмы, преобладание позывов к дефекации и самих дефекаций в ночное время (указание на подобный ритм испражнений можно найти почти во всех работах), боли в животе, анорексия, плохой аппетит, рецидивирующий колит с обострениями, токсический мегаколон., 2) внекишечные изменения: синдром мальабсорбции, нарушение гемокоагуляции., 3) синдром эндотоксинемии, нарушение барьерной функции кишечника: общая интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, токсическая зернистость, сдвиг влево и др.,4) синдром метаболических расстройств: артрит (16% ), артроз, стоматит, анемия, желчекаменная болезнь, снижение массы тела (22%), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отечный синдром, гиповитаминозы. Поздняя диагностика объясняется особенностями клинической картины.

Возможным исходом НЯК может быть рак толстой кишки, который развивается у 3% больных в течение первых 10 лет заболевания и у 20% больных в течение каждых последующих 10 лет. Рак может развиваться даже у пациентов с НЯК в стадии ремиссии.

Сложность диагностики НЯК подтверждается на следующем примере. Нами была проанализирована история болезни ребенка Т, М., 25.09.2003 г.р.(7 лет 15дн.), поступившая 30.10.2010 в городскую инфекционную больницу с жалобами на жидкий стул с кровью до 4-6 раз, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе, рвоту, плохой аппетит.

Из anamnesa morbi: больна около 10 дней, заболевание началось с рвоты 5-6 раз, диареи 5-6 раз, отмечалась слабость, снижение аппетита. Обратилась к участковому врачу, назначено амбулаторное лечение, на 4-й день состояние не улучшалось, рвота не прекращалась, наросла слабость, родители вызвали «скорую помощь», больная доставлена и госпитализирована в ОРИТ инфекционной больницы в тяжелом состоянии с выраженными симптомами кишечного токсикоза с эксикозом. Получила соответствующее лечение. В связи со стабилизацией общего состояния через 2 дня переводится в отделение для дальнейшего лечения и еще через 3 дня выписывается с улучшением домой с диагнозом: ОКИ гастроэнтерит, обусловленный Citrobakter freundii. Лямблиоз на амбулаторное лечение с рекомендациями. Рекомендации не соблюдались. Дома состояние вновь ухудшилось: повторилась рвота, появился жидкий стул с кровью, слизью 3 раза ночью, схваткообразные боли в животе, слабость, вялость, отсутствие аппетита. Больная вновь госпитализирована в инфекционную больницу. Из дополнительного анамнеза: со слов мамы, девочка 10 месяцев назад в декабре перенесла тяжелую форму ветряной оспы, 4 месяца назад в июле получала амбулаторное лечение по поводу диареи, после чего у нее периодически родители стали замечать неустойчивый стул иногда с кровью, схваткообразные боли в животе, плохой аппетит, непереносимость молочных продуктов, снижение массы тела, скованность в суставах по утрам, изъязвления в ротовой полости, участки облысения на голове, бледность кожи.

Anamnes vitea: от 3 беременности, 3-х родов с весом 3300г. До года росла и развивалась соответственно возрасту, профилактические прививки получала по календарю .После года девочка стала часто болеть острыми кишечными инфекциями (ОКИ), пневмониями, острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ): в 2004г. ОКИ (стационарное лечение), в 2005г. резидуально-органического состояния ( РОС ) (стационарное лечение в неврологическом отделении), в 2006 г. нефрит, в 2007г. 2 раза ОКИ, пневмония, в 2008г. вирусный гепатит А, в 2009г. ветряная оспа, нефрит, пневмония, в 2010г. ОКИ. Отстает в физическом развитии. Состоит на диспансерном учете у невропатолога по поводу РОС и задержки психомоторного развития (ЗПМР), у аллерголога по поводу аллергической сыпи и непереносимости молочной пищи, у педиатра по поводу анемии. Следует отметить, что перенесенная ветряная оспа протекала очень тяжело в висцеральной форме, на 4-й день болезни девочка была госпитализирована . Из истории болезни: заболевание началось остро с резко выраженных симптомов интоксикации: рвоты, головной боли, высокой температуры тела и обильной, массивной сыпи с первых дней болезни на коже по всему телу в том числе и на лице, ладонях, подошве и на слизистых оболочках. Заболевание протекало с лимфаденопатией, афтозным стоматитом, хейлитом, выраженной отечностью век, пастозностью лица с развитием осложнений: внебольничной пневмонии, токсическим миокардитом, тубуловисцеральным нефритом, анемией. Выписана была на 16-й день.

Status praesens: температура 37,5 С, состояние тяжелое, в сознании, в контакт с окружающими вступает неохотно, по утрам скованность, аппетит снижен, сон беспокойный, вялость, слабость. Кожные покровы бледные, сухие, шершавые на ощупь, глаза запавшие, рубцы от перенесенной ветряной оспы и участки депигментации, на голове участки облысения диаметром 3-4 см, волосы выпадают прядями. Тургор и эластичность тканей снижены. Видимые слизистые бледные. Правильного телосложения, подкожно-жировой слой истончен. Мышечная система развита слабо. Вес 15 кг( дефицит массы 9кг) . Суставы подвижны, припухлости нет. Лимфоузлы не увеличены.Частота дыхания 24 в 1 мин.Кашля, одышки нет. Жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 108 слабого наполнения, напряжения. Сердечные тоны приглушены.Слизистая ротовой полости бледная, сухая, имеется хейлит, кареозные зубы. Живот втянут, болезненный вокруг пупка, приступообразные боли в животе, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.Стул жидкий с кровью, слизью 5-6 раз, 3 раза ночью. Мочится свободно. Обследована: анемия (Hb 66 г/л), гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз., копрограмма: лейкоциты 18-20 эритроциты сплошь в п/зр.на ВИЧ (-), кал на бак посев выделена Citrobakter amolanotius.

В динамике с 4-го дня госпитализации, несмотря на проводимое лечение, состояние продолжало ухудшаться, участился жидкий стул с кровью до 10-12 раз,3-4 раза ночью, беспокоили схваткообразные боли в живот. Из внекишечных проявлений: вторичная ферментопатия, синдром мальабсорбции. Нарастали симптомы интоксикации, температура тела 39 C, тахикардия, анемия, лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость эритроцитов, увеличение СОЭ. Выражены были метаболические расстройства: стоматит, хейлит, обезвоживание, снижение массы тела, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиповитаминоз. Консультирована невропатологом, кардиологом, гематологом, гастроэнтерологом, хирургом. Неоднократно проводились консилиумы. На 17-й день госпитализации появились симптомы ДВС-синдрома: кровоточивость с мест инъекций. Колоноскопия: повышенная кровоточивость слизистой оболочки толстого кишечника, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, язвы, воспалительные изменения, полипы, зернистость слизистой. Получала консервативное симптоматическое лечение. Тяжелое обострение с отсутствием эффекта от проводимой терапии, продолжающееся кровотечение, явилось поводом для перевода в хирургическое отделение областной детской больницы на 20-й день госпитализации.

Данная выписка из истории болезни наглядно показывает, что девочка несколько раз болела ОКИ и, по- видимому, обращалась к врачу в периоды обострения или рецидива ранее не распознанного вялотекущего хронического НЯК с непрерывным течением. Недостаточное внимание врача к данным анамнеза (длительная диарея, боли в животе, гемоколит в ночное время, анемия, расстройства психогенного характера, потеря в весе, ЗПМР, аллергия, гиповитаминоз) и объективного исследования трактовались как ОКИ. Тем более, что в начальном периоде заболевания никаких сомнений у специалистов не было из-за сочетания острого начала болезни, наличия развернутого синдрома интоксикации и выраженного гемоколита. Тяжелое же течение ветряной оспы, воздействие вирусов и бактерий вызвали начало цепной реакции и могли привести к аутоиммунному воспалению.

Выводы:1. Диагностика НЯК у детей представляет определенные трудности. 2. При проведении дифференциальной диагностики гемоколита инфекционного генеза от НЯК врачам-инфекционистам в повседневной деятельности следует обращать внимание на а) наличие жидкого стула с кровью особенно более 3-х раз в сутки, длительностью более 2-х недель,б) наличие болей в животе., в) наличие потери веса., г) отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии и даже ухудшение самочувствия и состояния больного на фоне антибиотиков.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина