Поражения печени и желудочно-кишечного тракта при применении противоэпилептических средств

Эпилепсия является широко распространенным заболеванием, которым, по приблизительным подсчетам, страдает около 50 млн. человек, т. е. до 1 % населения мира (Dooley M, Plosker GL.,2000). Целью лекарственной терапии эпилепсии является эффективный контроль судорог и поддержание хорошего качества жизни, что во многом определяется безопасностью лечения. В настоящее время в мире накоплен определенный опыт использования новых противосудорожных средств, который позволяет представить предварительные данные об их безопасности в сравнении со старыми препаратами.

Умеренное повышение уровня печеночных ферментов при лечении антиконвульсантами наблюдается относительно часто. Так, повышение уровня ACaT в 2-3 раза было зарегистрировано у 14 % больных, повышение уровня билирубина - у 9 % (Camfield C. et all.,1986). Дозозависимое увеличение ACaT встречается примерно у 20 % пациентов, принимающих вальпроевую кислоту (ВК) (Haidukewych D, John G., 1986). Гамма- глютамилтранспептидаза повышается почти у половины больных, получающих фенитоин (Dreifuss FE, Langer DH., 1987). Как правило, изменения активности ферментов не сопровождаются клинической симптоматикой.

Серьезные гепатотоксические эффекты очень редко (с частотой не более 1:3000) наблюдаются при применении ароматических противоэпилептических средств, таких как карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал (Krauss G, Crone N.). Чаще гепатиты проявляются как компонент синдрома гиперчувствительности. Клинически они напоминают вирусные гепатиты с повышенной активностью печеночных ферментов и нарушением синтеза факторов свертывания и альбумина в печени. Перекрестная реактивность между ароматическими антиконвульсантами составляет 70-80 % (Knowles SR, Shapiro LE, Shear NH., 1999).

Гепатотоксические реакции ВК отличаются от реакций, вызванных другими противосудорожными препаратами по гистологической картине, представляя собой микровезикулярный стеатоз. Максимальный риск развития гепатотоксичности существует у детей в возрасте до 2 лет, особенно при одновременном приеме ферментоиндуцирующих препаратов и аспирина, а также на фоне врожденных нарушений метаболизма и тяжелых судорог, сопровождающихся задержкой умственного развития или органическим заболеванием головного мозга (Wallace SJ.,1996). Чаще гепатотоксичность проявляется в первые 6 месяцев лечения.

ВК может приводить к развитию недостаточности печени. Частота данной побочной реакции при монотерапии составляет 1:37000 для взрослых и 1:7000 для детей до 2 лет. При комбинированной терапии недостаточность печени у детей младше 2 лет развивается с частотой 1:500. ВК не следует назначать пациентам с заболеваниями или выраженной дисфункцией печени. При повышении в процессе лечения уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза, препарат рекомендуют отменить (Wallace SJ., 1996) . В фармакоэпидемиологическом исследовании, проведенном в Великобритании, были отмечены случаи угрожающей жизни недостаточности печени при применении ламотриджина (Wong IC, Mawer GE, Sander JW., 2001).

Примерно у половины больных, получающих монотерапию ВК, развивается гипераммониемия (Kugoh T, Yamamoto M, Hosokawa K.,1986). Ее риск повышается при сочетанном применении с ВК с другими антиконвульсантами (Zaccara G, Paganini M, Campostrini R, et al., 1985). Гипераммониемия обычно не сопровождается изменением активности ферментов и клинической симптоматикой. В редких случаях возможно развитие летаргии, спутанности сознания и утяжеления судорог. При появлении этих симптомов ВК следует отменить.

Другим редким осложнением ВК является панкреатит (Asconape JJ, Penry JK, Dreifuss FE, et al., 1993). Обычно он наблюдается у больных в возрасте до 20 лет. У 70 % пациентов панкреатит возникает в первый год лечения. В 76 % случаев он развивается на фоне политерапии и в 41 % случаев сочетается с хронической энцефалопатией . Панкреатит чаще носит обратимый характер, однако смертность при нем составляет 21 %. Неблагоприятный прогноз характерен для больных с сопутствующей печеночной недостаточностью (Binek J, Hany A, Heer M. ,1991). Рутинный мониторинг уровня амилазы при лечении ВК не рекомендуют, так у многих больных встречается асимптоматическое повышение уровня фермента. С другой стороны, описан по крайней мере один случай вальпроат-ассоциированного панкреатита с нормальным уровнем амилазы, но повышенной активностью других энзимов (эластазы, липазы и трипсина. Панкреатит может также развиваться при применении карбамазепина

Тошнота, рвота и нарушения пищеварения являются дозозависимыми эффектами, которые часто наблюдаются в начале лечения практически всеми противоэпилептическими средствами. Эти побочные эффекты наиболее характерны для карбамазепина, этосуксимида, фелбамата и, особенно, ВК (25 %). Их можно избежать путем уменьшения начальной дозы и скорости титрации доз. Наиболее безопасным препаратом среди новых противосудорожных средств является габапентин, однако он характеризуется не очень высокой терапевтической эффективностью (Wallace SJ.,2000). Поэтому при лечении эпилепсии надо учитывать ожидаемые положительные результаты и проявления побочных эффектов.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина