Ранняя нутритивная поддержка при интраабдоминальном сепсисе

Резюме

В условиях ОРИТ областной клинической больницы г.Шымкента были проводились рандомизированные исследования 56 больных с различными причинами недостаточности функции желудочно-кишечного тракта и абдоминальной компартмент синдромом. Больные были разделены в 2 группы: контрольная и основная . Группа контрольная ([)-полная парентеральная нутритивная поддержка ( n=28, APACHE II-20 ±4 балла, расчетная вероятность летального исхода-32,5%) . Группа основная (II) полное парентеральное питание в 1-е сутки после стабилизации показателей больного дополнялось режимом поддержания функции ЖКТ путем включения препарата «Нутрикомп Стандарт» (n=28, APACHE II-21 ± 6 баллов, расчетная вероятность летального исхода-37,1%.) Поддержка функции ЖКТ путем ранней энтеральной алиментации препаратом «Нутрикомп Стандарт», инициированный в первые 24 часа с момента поступления, способен нивелировать проявления начальных стадий абдоминального компартмент - синдрома с достижением допустимых показателей кислородного баланса, водно-электролитного и осмотического гомеостаза.

Впервые в 1992 году Meakins и Marshall высказали мнение о ведущей роли дисфункции и недостаточности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в потенцировании синдрома полиорганной недостаточности в критических состояниях. Причинами для развития недостаточности функции ЖКТ являются как интраабдоминальные (перитонит, панкреатит, острая кишечная непроходимости), так и функциональные ( дисбактериоз/ дисбиоз, нарущение электролитного баланса, гипергидратация и ассоциированная дисгидрия, массивные трансфузии) нарушения. Исследователи акцентируют внимание на синдроме интраабдоминальной гипертензии и абдоминальном компартмент-синдроме (АКС) как на наиболее значимых проявлениях дисфункции ЖКТ. В литературе внутрибрюшную гипертензию рассматривают отдельно от АКС в связи с тем, что эти понятия неидентичные. Их общая черта: увеличение давления в ограниченном пространстве приводит к нарушению кровообращения, ишемии находящихся в этом пространстве органов и тканей с расстройством их функций, вплоть до полной несостоятельности. Считается , что эффективным способом терапии и профилактики развития описанных осложнений является раннее использование так называемого режима поддержки функции ЖКТ [ 1-3]

Целью работы явились обосновать выбор режима энтерального нутритивного поддержания функции желудочно-кишечного тракта в качестве способа коррекции абдоминального компартмент- синдрома.

Материалы и методы. В отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы г. Шымкента проводились рандомизированные исследования 56 больных с различными причинами недостаточности функции ЖКТ и АКС (распространенный перитонит-45%, панкреатит-24%, тяжелая сочетанная травма-31%). Тяжесть состояния больных была определена по показателям APACHE II при поступлении, динамику выраженности синдрома полиорганной недостаточности оценивали по шкале SOFA. Группа контрольная (І)-полная парентеральная нутритивная поддержка ( n=28, APACHE II-20 ±4 балла, расчетная вероятность летального исхода-32,5%) . Группа основная (II) полное парентеральное питание в 1-е сутки после стабилизации показателей больного дополнялось режимом поддержания функции ЖКТ путем включения препарата «Нутрикомп Стандарт» в дозе 500 мл в 1- е сутки,1000мл- во 2-е, 1500мл - в 3- и сутки интенсивной терапии (n=28, APACHE II-21 ± 6 баллов, расчетная вероятность летального исхода- 37,1%.) Больные, рандомизированные в группы исследования, были сопоставимы по нозологической структуре АКС, тяжести состояния, стандарту терапии( все больные находились на ИВЛ).

Критериями включения в группу исследования явились : критические состояния, осложненные развитием синдрома абдоминального компартмента максимум второй степени согласно классификации WSACS. Критерии исключения: невозможность начала ранней энтеральной алиментации согласно критериям ESPEN(2000) общепринятые противопоказания для проведения энтеральной алиментации. Проводились следующие обследования : общеклинические и биохимические анализы в динамике, показатели газового состава крови (анализатор газов крови BAYER Rapidlab , Германии ), электролитный баланс и измеренная осмолярность ( осмометр Osmostat, Германия), контроль внутрибрюшного давления осушествляли по показателям давления в мочевом пузыря согласно рекомендациям Sugrue M.(2005), абдоминальный компартмент -синдром диагностировался по критериям WSACS, согласно алгоритмам той же организации проводили интенсивную терапию с учетам того факта, что АКС не входил за рамки второй степени тяжести абдоминального компартмента.

Для проведения энтеральной нутритивной поддержки использовали «Нутрикомп Стандарт», которая благодаря своему составу:гидролизованный до ди -и трипептидов белок , жировой компонент, состоящий на 50% из среднецепочечных триглицеридов,-легко усваивается даже в условиях выраженной ферментопатии и нарушения всасывания. Оценка подробности в нутриентах и метаболический мониторинг

осуществлялись согласно рекомендациям ESPEN, 2000. Дополнительно к ранней энтеральной алиментации все больные в обеих группах получали парентерально Аминоплазмаль Е - 500мл и Липофундин МСТ/ЛСТ 10% - 500мл как компоненты режима поддержки функции ЖКТ. В стандарт инфузионной терапии включали инфузию тетракрахмалов. При констатации АКС избегали назначения «агрессивных» инфузионных режимов, при невозможности-больные исключались из исследования. Из статистических методов использовали критерий Колмогорова-Смирнова для оценки характера распределения, критерий Стьюдента, точный критерий Фишера , данные представлены как среднее значение стандартная ошибка средней , критический уровень значимости при p<0.05. Точки исследования -1,2,3-и сутки с момента поступления в отделение реанимации.

Результаты и обсуждение.В группах сравнение не получили достоверного различия по осмотическому гомеостазу в процессе исследования, уровень осмолярности находился на верхней границе нормы ( 310,4 ± 23,3 мосм/л в группе парентеральным питанием против 313,6 ±12,9 мом/л в группе с энтеральным питанием). Начало нутритивной поддержки по обоим вариантам диктовалось отсутствием значимых изменений по показателям КОС ( компенсация метаболического ацидоза), нормализацией темпа диуреза ( более 40 мл/ час). Данные показатели достигались в обеих группах: через 11,2 ±2,2 часов в 1-й группе против 10,4±1,9 часов, различие недостоверной.

Контрольная группа в сравнении с группой поддержки функции ЖКТ характеризовалась следующими показателями гомеостаза. Уровень потребления кислорода в группах сохранялся на умеренных повышенных в цифрах в течение всего времени наблюдения ( группа 1-421±23л/мин/м2 против 451± 34 л/мин/м2 во2-й группе). В 1-е сутки наблюдали сравнимые с нормой показатели потребления кислорода, на 3-и сутки уровень потребления кислорода во 2-й группе превышал эквивалентный показатель 1-й группы на 13 % (различия достоверны). Отметили снижения уровня внутрибрбшного давления в группе с использованием режима поддержки функции ЖКТ, который достоверно отличался от уровня в группе контроля, на 2-е и 3-и сутки наблюдения показатель внутрибрюшного давления снижался до уровня нормальных величин, тогда как группа контроля демонстрировала сохраняющуюся первую степень внутрибрюшной гипертензии, что сопровождалось клиническими и лабораторными проявлениями АКС.

Однако, на фоне проведения ранней энтеральный нутритивной поддержки: показатель баллов SOFA достоверно ниже в сравнении с 1-й группой на 2-3 й сутки, достоверно увеличивался индекс оксигенации на 3-й сутки, снижался показатель внутрибрюшной гипертензии до контрольных значении. Нарушение

структурной целостности и полуфункцианальной деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как правило, сопровождается и нарушением его барьерной функции, что существенно повышает возможность транслокации кишечных бактерий через кишечную стенку в кровь. Именно в этой связи раннее назначение минимального энтерального питания ( 200-300 мл/ сут) является стимулом для обеспечения не только трофики регенераторного процесса энтероцитов и тесно сопряженной с ним барьерной функции кишечника, но и поддержания морфо функцианального состояния пищеварительной системы в целом [5-7].

Позволим предположить, что данные эффекты режима поддержки функции ЖКТ связаны со стабильностью осмотического и водного баланса, снижению тяжести развития острого повреждения легких, уменышению выраженности синдрома внутрибрюшной гипертензии и АКС, и как следствие, регрессу полиорганной недостаточности по шкале SOFA. Следует отметить,что эффективность использования ранней энтеральной алиментации ( согласно проведенных ранее исследований) ассоциируется со снижением частоты инфекционных осложнений, уменышением длительности вентиляторзависимости и снижением летальности в самых разнообразных группах критических больных. Немаловажным является и тот факт, что эффективность использования «Нутрикомп Стандарт» демонстрируется на фоне комплексной нутритивной поддержки и интенсивной терапии(инфузионная терапия на основе ГЭК, респираторная поддержка и. т .д .). Вероятная эффективность ранней энтеральной алиментации у больных с проявлениями АКС стадий выше второй, требует проведения дальнейших исследований, так как больные с более тяжелыми стадиями АКС были исключены из работы [ 6,7,9]. Выводы: Режим поддержки функции ЖКТ путем ранней энтеральной алиментации препаратом «Нутрикомп Стандарт», инициированный в первые 24 часа с момента поступления, способен нивелировать проявления начальных стадий абдоминального компартмент - синдрома с достижением допустимых показателей кислородного баланса, водно-электролитного и осмотического гомеостаза.

 

Литература

  1. Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В.Сибиль Дифференцированный выбор интенсивной терапии абдоминального сепсиса \\Анестезиология и реаниматология . № 4, 2004.С 44-46.
  2. Pusajo J., Bumaschny E., Agurrola A. et al. Postoperative intra- abdominal pressure: its relation to splanchnic perfusion, sepsis, multiple organ failure and surgical intervention. Intensive & Critical Care Digest 1994; 13 ( 1) 2-7.
  3. Sobatka L., Allison S., Furst P. et al. Basics in clinical nutrition . 3 rd ed.. Prague: Galen2004.
  4. Луфт В. М., А. С. Стандартные полимерные питательные смеси сравнительная характеристика и возможности дифференцированного применения. Общая реаниматология 2006; II( 5-6) 3-12.
  5. Braga M., Vignali A ., Gianotti L. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations .Eur.J. Surg.1996;162(2):105-112.
  6. Carr C. S., Ling K. D., Boulos p. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoind gastrointestinal resection. BMJ 1996;312( 7035):869-871.
  7. Hadfield R. J., Sinclair D. G., Houldsworth P. E. effects of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the critical ill. Am. J. Respir. Crit. Care Med.1995;152( 5Pt 1):1545-1548.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина