Анафилактический шок: клиника, диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

Врач любой специальности может столкнуться в своей практике с анафилаксией, поэтому он должен быть знаком с клиническими проявлениями и особенностями лечения этого тяжелого, потенциально жизнеугрожающего состояния с позиций современной медицины, основанной на доказательствах.

Анафилактический шок(АШ, или анафилаксия) - это не болезнь, а неадекватная, сверхсильная реакция организма на чужеродные вещества из-за сбоя иммунологического ответа самого организма и проявляющая тяжелыми нарушениями функции кровообращения, дыхания и деятельности центральной нервной системы.в основе такой реакции лежит гиперчувствительность немедленного типа с участием IgE, реже IgG4. Доказано, что системная реакция организма при анафилаксии обусловлена массивным высвобождением медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов[1, 2]. Шоковыми органами при анафилактическом шоке являются кожа (отеки, сыпи),гладкомышечные органы (бронхи, кишечник, матка),ЦНС (коллапс, вегетативные нарушения) и т.д.

Ниже представлены клинические критерии для диагностики анафилаксии (табл. 1).

136

Отсутствие кожных проявлений ставит диагноз АШ под вопрос, так как большинство симптомов АШ включает в себя кожные симптомы (см. табл. 1), но в то же время их отсутствие не должно сразу исключать возможность АШ. При сборе анамнезе необходимо акцентировать свое внимание на тех чужеродных агентах, с которыми мог иметь предшествующий контакт ребенок [1, 2].

Алгоритм неотложной диагностики при анафилаксии: Оценка сознания: состояние оглушенности, потеря сознания и т.д. Осмотр кожных покровов: бледные, иногда с цианотичным оттенком), видимых слизистых на наличие эритемы, сыпи, отека, симптомов ринита, конъюнктивита. Определить наличие затруднения глотания или дыхания. Оценка пульса (нитевидный), измерение ЧСС (тахикардия), резкое снижение АД (на 30-50 мм рт.ст. от исходного - признак АШ!!!). Установить наличие следующих симптомов: рвота, непроизвольная дефекация и / или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

Алгоритм оказания первичной помощи при анафилаксии: Немедленно устранить дальнейшее поступление аллергена: при ужалении удалить жало насекомого или прекратить инфузию лекарственного средства; если АШ возникла после парентерального введения лекарств и других медикаментов - необходимо немедленно наложить жгут выше места введения и обколоть это место 0,1 мл 0,1% раствора эпинефрина с добавлением 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Уложить пациента в положение Тренделенбурга - на спину с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть. Обеспечить поступление свежего воздуха.

Тактика оказания медицинской помощи. ВведениеЭпинефрина - первостепеннейшая тактика оказания помощи при АШ, является препаратом выбора и потенциально-спасающим жизнь препаратом при АШ. Детская доза эпинефрина составляет 0,01 мг/кг раствора в разведении 1:1000 (1 мг/мл), который вводится

внутримышечно. Дозы для взрослых варьируют от 0,3 до 0,5 мг. Как отечественные, так и все зарубежные клинические руководства рекомендуют как можно более раннее введение эпинефрина, даже если имеется только подозрение на АШ[3-6]. Введение эпинефрина обосновывается тем, что он повышает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и оказывает положительное хронотропное и инотропное действие на миокард, купирует гипотензию, ассоциированную с анафилаксией[13]. В то же время повышение ОПСС уменьшает симптомы сыпи и отечности, а в—адренергический эффект купирует бронхоспазм [7].Также считается, что эпинефрин уменьшает дальнейшее выделение медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, и может сыграть существенную роль в предотвращении отсроченныхреакций АФ [7, 8, 13].

Промедление с введением эпинефрина четко коррелирует с ростом летальности и отдаленных проявлений анафилаксии [9,10, 13]. В то же самое время на данный момент отсутствуют какие-либо рандомизированные или другие клинические исследования, так как считается, что промедление с введением эпинефрина или ее не введение, четко ассоциируются с высокой летальностью или отдаленными последствиями анафилаксии [11]. В связи с этим исследования эффективности эпинефрина при АШ в сравнении с плацебо являлись бы негуманными и неэтичными.

Внутримышечное введение эпинефрина (лучше в переднелатеральную поверхность бедра в vastuslateralis) приводит к более быстрому увеличению максимальной концентрации эпинефрина по сравнению с в/м или п/к введением в дельтовидную мышцу [2,12]. Возможные побочные эффекты эпинефрина (учитывать при терапии): острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз.

Оксигенотерапия - важный компонент лечения при АШ. рекомендована пациентам с затяжным течением АШ, предшествующей гипоксией или дисфункцией миокарда в анамнезе, получающим в-агонисты в комплексе лечения АШ, а также тем, кому требуются многократные введения эпинефрина. Оксигенотерапия должна проводиться под постоянным мониторингом пульсоксиметрии и определения газов крови, особенно у пациентов из группы высокого риска (н-р, при ХОБЛ)[1, 2, 13].

При нарушении проходимости дыхательных путей используют тройной прием Сафара, вводят воздуховод или интубационную трубку. При прогрессировании отека гортани - показана эндотрахеальная интубация, крикотиреотомия или трахеостомия [1, 2]. Антигистаминные - используются как терапия второй линии. Их главные недостатки: эффект развивается более медленно, чем у эпинефрина, они не оказывают существенного влияния на уровень АД и на купирование бронхоспазма. Однако антигистаминныепрепараты могут быть полезны, как дополнительная терапия к эпинефрину, потому что уменьшаюткожные проявления АШ [13]. Предпочтительнее использовать как Н1-, так и Н2-блокаторы гистамина (например, дифенгидрамин + ранитидин), т.к. исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более выраженный эффект, чем изолированное использование Н1-блокаторов [2,13]. Следует также предпоч-тительнее внутривенное введение антигистаминных препаратов, хотя пероральное или в/м их введение допускается при более легком течении АШ[1, 2].

Глюкокортикостероиды-не должны быть использованы в качестве монотерапии и не помогают в острую стадию АШ, однако их применение в ранние сроки препятствует развитию потенциальной поздней, отсроченной фазы АШ[1, 2, 13]. Выбор препарата непринципиален: дексаметазон в/в капельно в начальной дозе 8-32 мг; гидрокартизон в/в капельновначальной дозе 250 мг; преднизолон в/в струйно в начальной дозе 90-120 мг; бетаметазонв/в капельно в начальной дозе 8-32 мг. Длительность применения зависит от степени тяжести и причинАШ [2, 13].

Инфузионная терапия. Своевременное восполнение объема циркулирующей жидкости коллоидными и кристаллоидными растворами и быстрая транспортировка в стационар требуются при устойчивой к начальной терапии анафилактической реакции в амбулаторных условиях[1, 2].

Симптоматическая терапия. Взависимости от теченияв нее входят: Сохраняющаяся артериальная гипотензия: восполнить ОЦК, в/в титрованное введение вазопрессорных аминов до достижения уровня систолического АД более 90 мм рт.ст. используют допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин (200 мг допамина + 400 мл 0,9% NaClnan 5% декстрозы). Развитие брадикардии: 0,5 мл 0,1% атропинап/к. повторить через 5-10 минут. Развитие бронхоспазма:1,0 мл в/в струйно 2,4% растворааминофиллина (но не более 10,0 мл!) + 20 мл 0,9% NaCl. Или использовать ингаляцию в2— адреномимтетиков -сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер.

Глюкагон - этоальтернативная терапия эпинефрину у пациентов, принимающих в—блокаторы (например, с артериальной гипертензией).Хотя в педиатрической практике в—блокаторы используются редко, но часто назначаются при наджелудочковой тахикардии, врожденных пороках сердца или по другим показаниям[2].

У пациентов, применяющих в—адреноблокаторы анафилаксия протекает тяжелее и часто нечувствительна к эпинефрину. Это обусловлено тем, что эпинефрин увеличивает концентрацию цАМФ посредством стимуляции в—адренорецепторов, и, именно поэтому данный путь неэффективен у пациентов, принимающих в—адреноблокаторы.Глюкогон увеличивает концентрацию цАМФ другим путем и обладает выраженным положительным хронотропным и инотропным эффектом. По этой причине глюкагон -препарат выбора при эпинефрин—резистентной анафилаксии у пациентов принимающих в—блокаторы [2, 13]. Детская дозировка глюкагона от 20 до 30 мг/кг, максимальная доза 1 мг [14]

Анафилаксия любой степени тяжести - абсолютное показание к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Реанимационный СоветВеликобританиирекомендует, по крайней мере,6часовое наблюдениедля большинства пациентов после купирования признаков анафилаксии. Американский колледж неотложной медицины и Американская академия педиатриипридерживаются аналогичных принципов для большинс—тва пациентов (4-6 часов).Более длительноенаблюдениетребуется пациентам с тяжелымиреакциями илис факторами риска развития отсроченных или фатальных анафилаксий [13].

Список литературы

1. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update // J. Allergy Clin. Immunol. Publ. online September 2010; 126(3): 477-80.
2. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практическая медицина, 2010. - стр. 427-445.
3. Sampson H.a., Munoz—Furlong A., Campbell R.L. et al. Second symposium of the definition and management of anaphylaxis: Summary—Report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal Allergy Clin. Immunool. 2006; 117; 391 - 397
4. протоколы диагностики и лечения: Е—001. Анафилактический шок. Согласно Приказу МЗ РК № 764 от 28 декабря 2007 года.
5. Soar J., Pumphrey R., Cant A., et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions - Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008; 77, 157 - 169 (Expert Guideline).
6. Muraro A., Roberts G., Clark A., Eigenmann P.A.the management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007; 857 - 871 (Expert Guideline)
7. Kemp S.F., Lockey R.F., Simons F.R. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy organization. Allergy. 2008; 1061 - 1070 (Consensus statement).
8. Lieberman P.use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003; 313 - 318 (review).
9. Lee J.M., Greenes D.S. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000; 7762 - 766 (Ретроспективный анализ 108 пациентов).
10. Sampson H.A., Mendelson L., Rosen J.P.fatal and near—fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. NEJM. 1992; 380 - 384 (Ретроспективный анализ 13 пациентов).
11. Sheikh A., Shehata Y.A., Brown SGA, et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systemic review. Allergy. 2009; 64; 204 - 212 (Систематический обзор).
12. Haymore B.R., Carr W.W., frank W.T. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route // Allerge Asthma proc. - 2005 - Vol. 26 (5) - P. 361 - 365.
13. Santilienes G., Davidson J. An Evidence-Based Review of Pediatric Anaphylaxis // Pediatric Emergency Medicine Practice - 2010 - V 7(#10) - P. 2 - 15.