Эффективность противотуберкулезной антимикробной терапии на современном этапе

Изучены факторы, влияющие на эффективность контролируемой краткосрочной химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом 144 больных с ограниченным туберкулезным процессом в легких, благоприятным течением заболевания (I группа) и 45 больных с распространенным, деструктивным прогрессирующим туберкулезным процессом в легких (II группа).

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: стойкому абациллированию мокроты; положительной рентгено - томографической динамике. Параллельно оценивались клинические аспекты: уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры тела, улучшение общего состояния больного, уменьшение или прекращение выделения мокроты. Все эти клинико-рентгенологические, микробиологические критерии учитывались при переводе на поддерживающую фазу лечения. Возрастно-половой состав группы были практически идентичны. Так в I группе мужчин было - 77 (53,4%), женщин - 67 (46,6%), во II группе мужчин - 25 (55,6%), женщин - 20 (44,4%). Возрастные колебания среди больных составили от 18 до 64 лет, т.е. по возрастному составу больные были идентичны и сопоставимы. Структуру клинических форм туберкулеза органов дыхания представлена в таблице 1.

При поступлении важное место уделялось томографическому исследованию органов грудной клетки. В результате было обнаружено, что в 1 группе поражение только сегмента было в (1) 0,7 % случаев, верхних долей - в (95) 65,9 %, нижних - (11) 7,6%; легкого - (24) 16,7%, двухстороннее - (13) 9,1%. Обширное специфическое поражение имело место во II группе - туберкулезный процесс легкого (7) 15,6% и двухсторонний (38) 84,4%.

Лечение впервые выявленных больных изначально проводилось в режимах I и III категорий ККХТ. Дальнейшая тактика лечения зависела от результатов культурального исследования мокроты, промывных вод бронхов. При обширных деструктивных изменениях в легких, клинической симптоматики и отрицательных результатах трехкратной микроскопии мокроты на МБТ, не исключалась возможность получения роста МБТ на среде Левенштейна-Йенсена. В таких ситуациях больным назначалось лечение по I категории.

Таблица 1 - Распределение больных по клиническим формам туберкулеза органов дыхания

Бактериовыделение установлено было у 99 (68,8%) больных I группы; из них культурально обнаружен рост микобактерий еще у 3 больных, в целом процент обнаружения МБТ по результатам бакпосева составил 70,8 % случаев (102 больных). Лекарственная устойчивость у больных I группы к препаратам основного ряда выявлена у 9 (8,8%) больных из 102, в том числе к одному препарату наблюдалась у 7 (6,9%), к двум препаратам - в 2 (1,9%) случаях. Мультирезистентная форма туберкулеза не была диагностирована. Поэтому основная часть больных первой группы лечилась в режиме I категорий ККХТ. У больных II группы микобактерии туберкулеза были выявлены методом трехкратной микроскопии мокроты у 42 (93,3%) из 45 больных; у 19 (42,2%) из 45 больных бактериовыделение носило обильный характер.

Бакпосев на питательные среды позволил обнаружить рост микобактерий у всех больных II группы. Лекарственная устойчивость к препаратам основного ряда выявлена у 30 (66,7%) из 45 больных, в том числе мультирезистентная форма туберкулеза y больных II группы диагностирована в 14 (31,1%) наблюдениях.

Поэтому 14 больных из 45 с распространенным и прогрессирующим туберкулезом легких были переведены на лечение в режиме IV категории. При лекарственной устойчивости на стрептомицин, лечение проводилось по схеме: HRZE.

На эффективность лечения больных туберкулезом влияет непереносимость назначаемых

противотуберкулезных препаратов (ПТП). Известны различные типы этих реакций: аллергические, токсические и токсико-аллергические, но их глубокий анализ не входил в наши задачи, поэтому мы ограничились установлением их генеза и назначением соответствующей терапии. У больных первой группы побочные реакции встречались в 19,4% случаев (28 больных из 144), а во второй - с распространенным, деструктивным прогрессирующим течением в 33,3% случаев. Причем у 31 больного, получавшего лечение по I категории, они наблюдались в 25,8% случаев (8 чел), а у 14 больных, переведенных на лечение в режиме IV категории, побочные реакции встречались в 42,8% случаев (6 чел).

Побочные реакции на ПТП первого ряда характеризовались: токсическим гепапатитом при приеме рифампицина; дерматитом, ото- и нефротоксичностью при приеме стрептомицина; гепатотоксичностью, артралгиями при приеме пиразинамида; головной болью, парастезиями, гепатотоксичностью, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении изониазидом и ухудшением остроты зрения при назначении этамбутола. У 14 больных, переведенных на лечение в режиме IV категории, побочные реакции встречались гораздо чаще и не всегда исчезали без дополнительной терапии. На циклосерин наблюдались побочные реакции в виде головокружения, апатии, депрессии; на протионамид и этионамид в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта; на фторхинолоны - тошнота, боли в области печени, кристаллоурия.

Таким образом, вышеперечисленные данные свидетельствуют о достоверно большем проценте побочных реакций у больных с распространенным, деструктивным, прогрессирующим течением туберкулеза по сравнению с благоприятным: 19,4% случаев против 33,3%. Это, безусловно, также является одним из неблагоприятных факторов, препятствовавших эффективному лечению ПТП. Безусловно, в ряде случаев, сказалось влияние препаратов 2 ряда, как известно, более токсичных. Но препараты 2 ряда основной части больных были назначены в среднем через 3, 5 месяца с начала лечения, то есть после получения данных бактериологического исследования и результатов устойчивости МБТ к препаратам I ряда. Кроме того, больные второй группы гораздо чаще нарушали режим лечения, так как в 11,1% случаев (5 из 45) ранее находились в местах заключения, страдали алкоголизмом и наркоманией соответственно в 8,8 (4чел.) и 6,6 % (3 чел.) случаях.

Известно, что сопутствующая патология и осложнения основного заболевания препятствуют эффективному излечению. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 53 больных (36,8%) больных первой группы и у 21 (66,6%) больных второй группы. Как было отмечено, критериями эффективности лечения обследованных лиц явились сроки устранения симптомов интоксикации, нормализации лейкограммы, прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада.

В результате проведенного исследования нами отмечено, что у большинства больных первой группы на 12-17 день снизилась температура тела, уменьшились другие симптомы интоксикации (общая слабость, потеря аппетита).В группе больных с распространенным, деструктивным прогрессирующим туберкулезным процессом инволюция симптомов интоксикации происходила достаточно медленно, так у 33 больных они исчезали к 20 дню. У 4 больных с казеозной пневмонией, также входивших в эту группу, за счет явлений иммунодефицита, интоксикации наблюдалась очень медленная регрессия клинической симптоматики, а у остальных даже наблюдалось прогрессирование (хрипы, дыхательная недостаточность, легочное кровотечения, кровохарканья). В последующем, у 14 больных второй группы с замедленной регрессией клинической симптоматики, была обнаружена резистентность к H и R.

Конверсия мазка мокроты (таблица 2) к окончанию интенсивной фазы в первой группе констатирована в 84,7% случаев, во второй с прогрессирующим течением - в 64,4%.

Таблица 2 - Сроки прекращения бактериовыделения

Причем негативация мокроты, как в первой, так и второй группах в преимущественном большинстве соответственно в 75,0% и 46,7%) произошла ко 2 месяцу. По данным рентгенологического обследования (таблица 3) закрытие полостей распада по окончании интенсивной фазы наблюдалось у 27 больных первой группы (18,7%) и у 5-х (11,1%) второй. У 89 (61,8 %) больных первой группы с благоприятным течением туберкулеза и у 19 (42,2%) больных второй группы с прогрессирующим течением отмечено рассасывание инфильтрации и очагов в легких, уменьшение в размерах полостей деструкции с изменением их конфигурации. У остальных больных обеих групп отмечено сохранение полости распада без перемены. То есть в I группе по окончанию интенсивной фазы было достоверно меньше больных с кавернами по сравнению со второй - 19,4% против 46,7% случаев.

Таблица 3 - Сроки закрытия полости распада

Таким образом, результаты сравнительного анализа лечения больных с впервые выявленным туберкулезом с распространенным, деструктивным туберкулезом в легких (II группа) и лиц с ограниченным туберкулезным процессом с благоприятным течением (I группа) свидетельствуют о достоверно более низком проценте конверсии мазка мокроты (64,4% против 84,7%), закрытии полостей распада у больных второй группы по сравнению с первой(11,1% против 18,7%), уменьшение каверн после интенсивной фазы лечения (42,2 % против 61,8%). Это обусловлено существованием ряда различных факторов, оказавших существенное влияние на эффективность проводимой терапии.

Факторами, достоверно влияющими на эффективность противотуберкулезной антимикробной терапии у больных с впервые выявленным туберкулезом легких являлись: лекарственная устойчивость (8,8% против 66,7%), в том числе МДР (0% против 31,1% случаев у лиц с прогрессированием туберкулеза); побочные реакции на ПТП (19,4% против 33,3% случаев); сопутствующая патология (36,8% против 66,6%).