Туберозный склероз (ТС) - генетически детерминированное заболевание, характеризуется поражением нервной системы, кожи и наличием доброкачественных опухолей (гамартом) в различных органах.
Первое описание клинического случая было сделано в 1862 г. F. vonRecklinghausen. В 1880 г. D. M. Bourneville подробно описал изменения, возникающие в головном мозге при этом заболевании [1].
ТС чаще встречается, чем диагностируется, так как индивидуумы, имеющие факультативные, неспецифические клинические признаки, в большинстве случаев не учитываются, а больные с облигатными признаками и синдромами, не являющимися нозологическими формами, довольно часто курируются врачами разных специальностей [2].ТС наследуется аутосомно-доминантно, в 80% случаев вследствие мутации denovo.
Диагностические критерии ТС [3]:Первичные признаки: (1) ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу; (2) нетравматические околоногтевые фибромы; (3) гипопигментные пятна (больше трех); (4) участок «шагреневой кожи»; (5) множественные гамартомы сетчатки; (6) корковые туберы; (7) субэпендимальные узлы; (8) гигантоклеточнаяастроцитома; (9) множественные или одиночные рабдомиомы сердца; (10) лимфангиомиоматоз легких; (11) множественные ангиомиолипомы почек.
Вторичные признаки: (1)многочисленные углубления в эмали зубов; (2) гамартоматозные ректальные полипы (требуется гистологическое подтверждение); (3) костные кисты (достаточно рентгенологического подтверждения); (4) миграционные тракты в белом веществе головного мозга; (5) фибромы десен; (6) гамартомы внутренних органов; (7) ахроматический участок сетчатой оболочки глаза; (8) гипопигментные пятна «конфетти» на коже; (9) множественные кисты почек (требуется гистологическое подтверждение).Несомненный диагнозТС: 2 или 1 первичный признак + 2 вторичных признака. Возможный диагноз ТС:1 первичный признак + 1 вторичный признак. Предположительный диагноз:1 первичный признак или 2 и более вторичных признака.
Клинический случай. 29 января 2013 года в областную детскую клиническую больницу г. Шымкент поступил ребенок в возрасте 1,5 мес. с жалобами со слов матери на кашель, одышку, судороги, повышение температуры тела, отказ от груди.
Из анамнеза заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течение 11 дней. Находились в ЦРБ на стационарное лечение с диагнозом: Пневмония, гипертензионно-судорожный синдром. Получал лечение: меронем, эуфиллин, беродуал, карбамазепин, цераксон, допамин, эр.масса по 40,0 мл в/в №2, хилак форте. В связи с тяжестью состояния ребенок был переведен по линии сан.авиации в ОДБ г. Шымкент в ОРИТ.
Из анамнеза жизни: от 2 беременности, 2 срочных родов в сроке 39 нед. Беременность протекала на фоне ОРВИ, острого бронхита. Вес при рождении - 2950,0 г., рост - 50см. Выписаны из роддома на 3-й день жизни. Привит в роддоме.
Объективный статус: Общее состояние ребенка тяжелое, нестабильное, за счет ДН, БОС, симптомов интоксикации, неврологической симптоматики. Самочувствие страдает. На осмотр реагирует криком, беспокойством. Правильного телосложения, пониженного питания. Тургор и эластичность кожи снижены, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с сероватым колоритом, периоральный, периорбитальный цианоз, периферический цианоз, отеков нет. На коже верхнего века справа отмечается телеангиоэктазия размером 0,6 см. Слизистые оболочки чисты, суховатые. Стигмы дисэмриогенеза: широкие большие мочки, ушные раковины деформированы, плотно прилагают к голове, редкие волосы, пупочная грыжа, укороченные конечности, широкая переносица, телеангиоэктазия. Дыхание через нос с дотацией увлажненного О2. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением нижней части грудной клетки. Грудная клетка эмфизематознопривздута, шея укорочена. В легких жесткое дыхание, сухие, влажные разнокалиберные хрипы. Перкуторно: укорочений нет. Область сердца визуально не изменена. Патологических пульсаций нет. Границы относительной сердечной тупости расширены справа и слева. Сердечные тоны ритмичные, систолический шум во 2-м м/р слева от грудины, 2 тон на основании усилен. Чсс - 135 в мин. в покое, при беспокойстве 156 в мин. Живот вздут, труднодоступен пальпации. Перистальтика выслушивается. Печень +3,5см, селезенка не увеличена. Стул и диурез не нарушены.
Неврологический статус: Сознание - глубокое оглушение. На осмотр реагирует беспокойно, криком. Крик громкий, эмоциональный. Голова округлой формы, окружность головы - 37,0 см., большой родничок - 1,5 х 1,0 см, не напряжен, расхождение швов черепа, малый родничок закрыт. Менингеальные, очаговые симптомы отрицательны. Сосет, глотает. Зрачки D=S. Фотореакция D=S. Рвоты, лихорадки, судорог на момент осмотра не было. Движение глазных яблок D=S в полном объеме, взгляд не фиксирует, нистагма нет. Корнеальные и роговичные рефлексы вызываются. Глазные щели D=s. Лицо симметричное. Тонус мышц конечностей дистоничен с преобладанием гипертонуса. Сухожильные рефлексы D=s. Ограничений движений конечностей нет. Нарушений функций тазовых органов нет.
Лабораторно-инструментальные данные: ОАК (от 29.01):Hb - 122 г/л, эр. 3,7 х 1012/л, L - 10,2 х 109/л, тром - 647, СОЭ - 8 мм/ч; (от 04.02):Hb - 126 г/л, эр. 4,0 х 1012/л, L - 6,9 х 109/л, тром - 182, СОЭ - 3 мм/ч; (от 07.02):Hb - 130 г/л, эр. 3,9 x 1012/л, L - 6,5 х 109/л, тром - 215, СОЭ - 4 мм/ч; ОАМ (от 30.01): белок нет, L 2-01 в п/з, свеж. эрит.-сплошь; (от 07.02): белок нет, L 2-1-0 в п/з, слизь в небольшом кол-ве; Копрология(от 30.01): нейтральный жир в небольшом кол-ве, жирные кислоты в небольшом кол-ве, дрожжевые грибки в небольшом кол-ве;(от 07.02): нейтральный жир сплошь; Биохимический анализ крови (от 29.01): общий белок - 49,7 г/л, сахар - 4,3 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, Са - 1,13ммоль/л, К - 5,10 ммоль/л, na - 133,6 ммоль/л, общ. билирубин - 19,5 мкмоль/л, прямой - 7,9 мкмоль/л, АлаТ - 6 ЕД/л, АсаТ - 12 ЕД/л;(от 04.02): общий белок - 59,2 г/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, Са - 1,09 ммоль/л, К - 5,39 ммоль/л, натрий - 134,6 ммоль/л, общий билирубин - 7,0 мкмоль/л. Бак.посев из глаз (от 30.01): St. epidermalis. Бак.посев из зева/носа (от 30.01): St. epidermalis.
НСГ (от 29.01): Незначительная дилатация боковых желудочков, гиперэхогенные включения в проекции ПВО с обеих сторон. ЭхоКГ(от 30.01):Рабдомиома сердца. Гипертрофия стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. По всей толщине стенок желудочков отмечаются множественные гиперэхогенные включения округлой формы, разных размеров, исходящие из мышц стенок желудочков и межжелудочковой перегородки. УЗИ органов брюшной полости и забрюшиного пространства (от 29.01): Незначительная спленомегалия. Поликистоз почек.Рентгенография ГК (от 30.01):очаговая пневмония справа. БОС.
МРТ головного мозга (от 31.01): В паренхиме мозга обоих больших полушарий выявлены множественные кортикальные и субкортикальные узлы, размерами от 2 мм до 13 мм х 15 мм, гиперинтенсивные по отношению к прилегающему еще немиелинизированному белому веществу на Т1 -ВИ и гипоинтенсивные на Т2-ВИ, изо-гиперинтенсивные в dark. Fluid последовательности. Также с аналогичной интенсивностью МР-сигнала определяются множественные субэпендимальные узлы вдоль стенок боковых желудочков с максимальным размером 7 мм х 11 мм. МРТ признаки врожденноймальформации - туберозного склероза.
МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства (от31.01): МРТ признаки поликистоза почек и спленомегалия.
Учитывая клинико-инструментальные данные: рабдомиома сердца, гемангиома, кортикальные, субкортикальные, субэпиндемальные узлы головного мозга, поликистоз почек, судорожный синдром был выставлен диагноз:Туберозный склероз (синдром Бурневилля-Прингла).Получил лечение: Оксигенотерапия; антибиотикотерапия: цеф-III по 100 мг х 2 раза в/в №12; муколитик:амбро 0,5 мл х 3 раза внутрь №6; бронхолитики: беродуал по 3 кап х 4 раза через небулайзер №11; противогрибковая терапия:микосан по 1/2кап х 1раз №10; антигипоксант: актовегин по 160 мг в/в струйно. №10; антиконвульсант: по 1/4 таб. х 1 раз в день внутрь №11; инфузионная терапия №9, раствор Рингера по 30,0 №1;реопротектор: пентоксифиллин по 0,3 мл х 1 раз в/в №5, нейропротектор: цераксон по 1,0мл х 2 раза внутрь №7, витаминотерапия: аскорбиновая кислота по 1,0мл в/в струйно №7.
Состояние при выписке с улучшением. Сосет грудь матери активно, удерживает, в весе прибавляет. Выписан домой под наблюдение участкового педиатра, кардиолога, невролога, уролога по месту жительства 8.02.2013.
Несмотря на невысокую частоту встречаемости ТС в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность. Неуклонный рост данной патологии в структуре общей заболеваемости можно объяснить поздней диагностикой, несвоевременной профилактикой и ухудшением экологической обстановки. Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членам семьи, что должно способствовать снижению частоты рождения больных с тяжелыми формами заболевания. Первичная диагностика ТС должна осуществляться педиатрами, подростковыми врачами, участковыми врачами и врачами общей практики (семейными врачами), а также узкими специалистами (неврологами, дерматологами, офтальмологами, хирургами, стоматологами) в процессе динамического диспансерного обслуживания населения. Важно помнить, что процесс развития клинической симптоматики ТС является динамическим, поэтому важна преемственность между специалистами различного профиля и своевременное проведение комплекса дополнительных методов диагностики, включая современные методы визуализации - КТ/МРТ головного мозга и органов брюшной полости.
Источники литературы
- Gomez M. R. History of Tuberous Sclerosis Complex. In: Tuberous Sclerosis. Ed. M. Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. NewYork; Oxford: OxfordUniversityPress. 1999; P. 3-9.
- Kwiatkowski D. J., Reeve M. P., Cheadle J. P. et al. Molecular Genetics. In: Nuberous Sclerosis complex: from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed: Curatolo P. London, England: Mac Keith Press. 2003; P. 228-263.
- Hope Northrup, MD, FFACMG, Mary Kay Koenig, MD, Kit-Sing Au, PhD. Tuberous Sclerosis Complex. [Электронныйресурс]: Initial Posting: July 13, 1999; Last Update: November 23, 2011. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books /NBK1220/ (дата обращения: 25.04.2013);