Клинический случай из врачебной практики: острый бруцеллез у ребенка грудного возраста

Бруцеллез известен как тяжелая системная инфекция из группы зоонозов с выраженной политропностью внутриклеточного возбудителя, способностью его к персистированию, характеризуется так же склонностью к затяжному и хроническому течению заболевания , возможным развитием инвалидности. Несмотря на проводимые в республике мероприятия по программе борьбы с бруцеллезом, Южный Казахстан остается наиболее эндемичным по бруцеллезу регионом, ежегодно регистрируются высокие показатели заболевае-мости, как у животных, так и у людей .Особую тревогу вызывает заболеваемость бруцеллезом у детей, показатель заболеваемости, которой также высок в сравнении с республиканским.Участились случаи бруцеллеза у детей младшего возраста.Особенности течения бруцеллеза у детей раннего возраста сталки-ваются с проблемами дифференциальной диагностики, что удлиняет сроки постановки правильного диагноза, этиотропного лечения, благополучного исхода.

Ключевые слова: бруцеллез, грудной возраст, дифференциальная диагностика.

Предлагаю обсудить клинический случай из практики: острый бруцеллез у ребенка грудного возраста.

Ребенок женского пола, возраст 9 месяцев. Поступила в ГИБ с жалобами на слабость, плохой аппетит, сон. Анамнез заболевания: со слов матери, ребенок заболел остро в конце марта-начале апреля. Началось с умеренной лихорадки, сохраняющейся на протяжении 3 недель. Вызывали скорую при подъеме температуры тела до 38 градусов, ребенку ставили диагноз ОРВИ и назначали жаропонижающую и отвлекающую терапию,в динамике особого эффекта не было. Далее присоединилось разжижение стула, выраженная слабость, вялость, снижение аппетита. Участковый педиатр назначил амбулаторно пероральный антибиотик, коррекцию питания.При обследовании в поликлинике по месту жительства в общем анализе крови выявлено снижение Hb до 70 г/л. Ребенок был госпитализирован в гематологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от IV доношенной беременности ВПР-3200; рост 54см;оценка по шкале АПГАР-7-8 баллов, прививки по календарю, вскармливание грудное, растет и развивается соответственно возрасту, из перенесенных заболеваний ОРВИ, острый отит.

Эпидемиологический анамнез:Контакт синфекцинными больными отрицают, никуда не выезжали, ребенок городской, живет в многоквартирном доме со всемиудобствами. Последние 2 месяца мать стала давать ребенку прикорм в виде каши приготовленной на молоке и творог, которые она покупала у приходящей молочницы. Объективно при поступлении: состояние средней тяжести за счет интоксикации и синдрома анемии. Девочка несколько вялая, беспокойная. Кожные покровы очень бледные.Слизистые оболочки суховаты. Сыпи нет. Изменений взевенет.Периферические лимфатические узлы увеличены во всех группах до 0,5 см. Тоны сердца ритмичные,приглушены, систолический шум. Живот увеличен вобъеме за счет гепатоспленомегалии (печень увеличена +1,5+2,0+2,5 гладкая , эластичная и безболезненная , селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги). Стулв норме, диурез снижен.

В результатах лабораторных исследований: Общий анализ крови от 21.03.2012: Hb70 г/л, эр.3,0 х10*12/л, цв. пок. 0,85;L- 22,0 х10*9/л, п/я 10%, с/я 73%, эоз.1%, лимф. 4%, мон. 8%, СОЭ 30мм/ч. Общий анализ крови от 26.03.2012: Hb 78 г/л, эр.3.4 х10*12/л/л, цв. пок. 0,9;L- 17,0 х10*9/л; лимф. 2%, мон. 6%, тр. 260,0 х10*9/л,СОЭ 23 мм/ч. Общий анализ крови от 10.04.2012 (перед выпиской):НЬ 118 г/л.Е- 10,0 х10*9/л. эр. 4,0 х10*12/л; с/я31%, эоз. 1%,лимф. 63%, мон. 5%, СОЭ 13 мм/ч. Общий анализ мочи от 21.03.2012: уд. вес 1010, рНкислая, прозрачная, белок 0,04 г/л, лейкоциты 28-30 вп/зр, эритроциты 1-2 в п/зр, бактерии +++. Общий анализ мочи от 08.04.2012: удельный вес 1008,рН кислая, прозрачная, белок 0,03г/л; лейкоциты 7-8 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр.Биохимические анализы крови: Общий белок65 г/л; билирубин общий:21,7 мкмоль/ л,непрямой 18 мкмоль/ л, прямой 3,7мкмоль/ л, АСТ-45 ед, АЛТ 48 ед. Коагулограмма: протромбиновый индекс 83%, протромбиновое время 15,7 с; фибриноген 5,1 г/л.Костномозговая пункция 26.03.2012: костный мозгклеточный полиморфный по составу; в гранулоцитарномростке много зрелых форм; не исключена примесь периферической крови; умеренный лимфомоноцитоз; гипоплазия красного ростка без задержки созревания Hb; мегакариоциты функционально зрелые.

УЗИ органов брюшной полости, почек 28.03.2012: печень + 2,5 см изпод края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; эхогенность умеренно повышена, структура рыхлая; селезенка 90*25 мм, структурна; поджелудочная железа умеренно увеличена, эхогенность паренхимы повышена, признаки отека; небольшое количество жидкости в брюшной полости; левая почка 61*27 мм., паренхима 13 мм, структура паренхимы смазана; правая почка 68*26 мм, паренхима 9 мм, структура паренхимы смазана; чашечно лоханочная система расширена.

ЭКГ 27.03.12: ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца, диффузные нарушения процесса реполяризации.Осмотр кардиолога: миокардиодистрофия на фоне основного заболевания, реактивный перикардит.Серологическое обследование на сальмонеллез,дизентерию паратифы, псевдотуберкулез и иерсиниоз, энтеробиоз 23.03.2012: результаты отрицательные.

Исследование на бруцеллез 24.03.2012: 1)реакция Хеддельсона с бруцеллезным диагностикумом положительная (+++); реакция Райта положительная (титр1:200).

Учитывая эпиданамнез, клинико-лабораторные данные у ребенка подтвержден бруцеллез, острая септическая форма.Проведена этиотропная, патогенетическая, симптоматическая и иммунокорригирующая терапия. Ребенок выписан с диагнозом: бруцеллез, острая септическая форма; миокардиодистрофия; реактивный перикардит; анемия III степени; инфекционнотоксическаяпочка.

Заключение: анализируя этот случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый гастроэнтерит, острый пиелонефрит. В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику по двум основным синдромам - лихорадка и интоксикация.При длительно лихорадящих состояниях у детей необходимо учитывать эпиданамнез, особенности питания, в эндемичных по бруцеллезу районах обязательно обследовать на данное заболевание.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина