Пути снижения в развитии послеоперационных вентральных грыж

Резюме

Проведено сравнительное изучение отдаленных результатов 145 операций: 56 — парамедианного доступа, 48 — из верхнесрединного, 41 — из косого подреберного доступа. Послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у 13 (8,9%) больных. При использовании срединной лапаротомии грыжа сформировалась у 6 (12,5%) больных, при доступе — у 2 парамедианного (3,57%), при косом подреберном — у 5 (12,5%). В первые 12 мес после операции 68,9% больных выявили грыжу самостоятельно, 31,1% пациентов не знали о наличии у них грыжи, выявить ее удалось только после тщательного обследования. Таким образом, выбор рационального оперативного доступа снижает частоту развития послеоперационных грыж. Парамедианный доступ является оптимальным. Послеоперационные вентральные грыжи развиваются в первые 6—12 мес после операции. Более поздние сроки выявления грыжи обусловлены их несвоевременной диагностикой.

Ключевые слова: доступ, профилактика, вентральная грыжа, осложнения

Многочисленные исследования, в том числе мультицентровые рандомизированные, выявили следующие факторы, способствующие развитию послеоперационных вентральных грыж: перитонит, диабет, цирроз печени, уремия, старческий возраст, раковая кахексия, ожирение, авитаминоз, анемия, приводящая к гипоксии тканей, стероидная, лучевая терапия, гипопротеинемия, нагноение раны, воспалительные изменения в сшиваемых тканях,пневмония, кашель, рвота, курение, парез кишечника [1, 9, 12—14]. В то же время выбор оперативного доступа, шовного материала, техника ушивания лапаротомной раны целиком зависят от хирурга [1, 16]. В настоящее время имеются противоречивые данные о сроках возникновения послеоперационных вентральных грыж. По одним данным, грыжи формируются в сроки от нескольких месяцев до 3—8 лет и даже 10 лет после операции, по другим — в первые 6—12 мес после первичной операции [2, 17]. Грыжа, возникшая после оперативного лечения, порой доставляет больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого выполнена операция [4]. Быстрое развитие хирургии, активная хирургическая тактика, рост числа операций обусловили увеличение частоты послеоперационных вентральных грыж. Послеоперационные грыжи возникают в 7,4—24% общего числа операций на органах брюшной полости [8, 13, 15, 20]. Несмотря на многочисленные исследования и практические шаги, направленные на решение данной актуальной проблемы, имеются сообщения о развитии грыж. 54,3% наблюдений после лапаротомии, выполненной по поводу вторичного перитонита. Рецидивы после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж достигают 8,2—67% [7,15]. Летальность после операций по поводу послеоперационных вентральных грыж составляет 1—5,3%.

Однако единого мнения о роли указанных выше факторов нет. Имеются многочисленные работы, опровергающие зависимость грыжеобразования от таких «общепринятых» факторов, как раневая инфекция, возраст, ожирение, пневмония. Каким бы ни было отношение к указанным выше факторам, влияние хирурга на них в момент выполнения операции чаще всего невозможно. Мы не можем их контролировать или даже стандартизировать. Вопрос о роли оперативного доступа в развитии послеоперационных грыж до настоящего времени изучен мало.

Цель исследования — снижение частоты грыжеобразования путем выявления оптимального лапаротомного доступа.

Материал и методы. В качестве модели для исследования роли оперативного доступа на развитие послеоперационных вентральных грыж была взята одна операция — холецистэктомия, которую выполняли из трех различных доступов. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 145 больных, которым была произведена холецистэктомия из лапаротомного доступа в хирургических отделениях клиники

Международного казахско-турецкого университета и Туркестанской городской больницы в период с 2009 по 2012г. 56 из них выполнена холецистэктомия из парамедианного доступа, 48— из верхнесрединной лапаротомии и 41 — из косого подреберного доступа. У всех пациентов независимо от доступа апоневроз ушивали узловым швом нитью викрил№0. Отдаленные результаты операций в сроки от 1 -3лет прослежены у 120 (82,75%) из 145 больных. У 45 больных был использован парамедианный доступ, у 40 - верхнесрединный, у 35 больных - косой подреберный доступ.

Распределение больных в зависимости от возраста, пола в группах сравнения было равномерным. Пациентов опрашивали по разработанной анкете, проводили физикальное обследование с фотографированием послеоперационного рубца и ультразвуковое исследование (УЗИ) послеоперационного рубца. Размер грыж оценивали по классификации SWR, разработанной J. Chevrel и А. Rath [18], принятой на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.). Классификация предусматривает три позиции, из которых мы пользовались критерием ширины грыжевых ворот (W), где W1 —до 5 см, W2 —5—0 см, W3 —10—5 см, W4 — свыше 15 см.

Результаты. Послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у 13 пациентов, что составило 8,9%. При использовании срединной лапаротомии грыжа сформировалась у 6 (12,51%) больных, при парамедианном доступе —у 2 (3,57%), при косом подреберном —у 5(12,,5%) больных.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж выявлено, что 10 (68,9%)больных обнаружили грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес , у 3 (31,1%) больных грыжа была выявлена нами во время клинического обследования, проводимого в сроки до 3 лет. Из 10 пациентов, выявивших грыжу самостоятельно, у 4 ширина грыжевых ворот была до 5 см (W1), у 6 составляла 5—0 см (W2), у 3 больных — 10—5 см (W3).

На момент осмотра 3 (31,1%) пациента, у которых послеоперационные вентральные грыжи были выявлены нами во время клинического обследования, считали себя полностью здоровыми, жалоб не предъявляли. У 3 грыжевой дефект визуально не определялся, был выявлен нами пальпаторно и подтвержден данными УЗИ.

Обсуждение

Несмотря на широкое внедрение лапароскопических методик, ежегодно в Германии выполняют 700 тыс. открытых абдоминальных операций, в США —более 2 млн [19]. Ежегодно в США производят 200 тыс. операций по поводу послеоперационных вентральных грыж [19]. Таким образом, проблема развития послеоперационных вентральных грыж остается актуальной [3].

Мы отметили развитие грыж у 8,86% больных,что полностью коррелирует с данными ранее проведенных исследований другими авторами [13]. При анализе частоты развития послеоперационных грыж в зависимости от используемого доступа выявлена статистически значимая неоднородность.

В отечественной хирургии косой подреберный доступ до сих пор широко применяется [5, 6]. Однако все больше появляется сообщений, авторы которых отказались от использования косого подреберного доступа вследствие его высокого травматизма из-за пересечения крупных мышц живота, верхних надчревных артерии и вены, 7—-го и даже 10-го правых межреберных нервов, иннервирующих всю правую половину переднебоковой стенки живота выше уровня пупка. Недостатком доступа служит также сложность ушивания лапаротомного разреза. В последнее время этот разрез используют все реже вследствие частой атрофии мышц передней брюшной стенки с развитием послеоперационной вентральной грыжи. Мы использовали косой подреберный доступ реже остальных —всего у 41 пациентов, при этом наблюдали высокий показатель развития грыж — 12,5%. В связи с этим мы считаем, что такой разрез не должен быть основным в желчной хирургии.

Недостатком верхней срединной лапаротомии является рассечение белой линии, т.е. пересечение общей связки шести косых мышц живота. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную тягу в противоположные стороны, сухожильные ткани белой линии плохо срастаются, что приводит к расхождению швов и образованию послеоперационной грыжи. Таким же недостатком обладает параректальный доступ. Дело в том, что как при срединной лапаротомии, так и при параректальном доступе разрез проходит через самые слабые места передней брюшной стенки, где прочностные несущие слои передней брюшной стенки минимальны по толщине при недостаточном кровоснабжении тканей в зоне шва. При использовании срединной лапаротомии мы отметили грыжи у 12,51% больных, что сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о ненадежности данного доступа. Наилучшие результаты получены нами в случае применения парамедианного доступа, позволившего снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж до 3,57%. На преимущества пара медианного доступа и меньшую частоту грыжеобразования по сравнению со срединным доступом указывают и другие авторы [10].

Преимущество парамедианного доступа заключается в том, что после завершения операции хорошо снабжаемая кровью мышца, располагаясь между двумя рядами швов, препятствует образованию послеоперационных грыж и служит «активным затвором».

Таким образом, выбор оперативного доступа является важнейшим фактором, влияющим на частоту развития послеоперационных вентральных грыж.Парамедианный доступ оптимален, так как реже сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж наше внимание привлек тот факт, что 31,1% пациентов не знали о наличии у них грыжи, выявить ее удалось после тщательного физикального и ультразвукового обследования. 68,9% пациентов выявили грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес. Полученные нами результаты объясняют отсутствие единого мнения о сроках развития грыж. Сообщения о развитии грыж в поздние сроки мы связываем с их несвоевременной диагностикой.

С целью контроля за зоной хирургического вмешательства авторы при зашивании раны фиксировали к апоневрозу 5 пар стальных клипс и отслеживали их положение рентгенологически через 4 недель. В группе пациентов, в которой клинически грыжа была диагностирована в сроки от 5 до 29 мес, уже через 1 мес после операции имелись рентгенологические признаки расхождения краев апоневроза.

По нашим данным, послеоперационные грыжи развиваются в первые 6—12 мес. Предпосылки к их образованию с учетом данных литературы закладываются в первые месяцы после операции, когда прочность раны целиком зависит от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники шва.

Таким образом, выбор рационального операционного доступа снижает частоту развития послеоперационных грыж. Парамедианный доступ является оптимальным, так как сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж реже, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов. Послеоперационные вентральные грыжи развиваются в первые 6—12 мес после операций на органах брюшной полости. Более поздние сроки выявления грыж обусловлены их несвоевременной диагностикой. Пациенты нуждаются в активном наблюдении в сроки до 1 года после оперативного вмешательства.

Литература

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В Ковалева. - Самара: Перспектива серия «Трудные вопросы хирургии», 2005. - 208с.
2. Гогия Б.Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис д-ра мед. наук: 14.00.27. / Б.Ш. Гогия - Москва, 2006. - 387с.
3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев - М: Медпрактика, 2002. - 148 с.
4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский - М: Медицинское информационное агентство, 2005. - 384 с.
5. Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Хирургия желчных путей. Руководство для врачей / Ю.Ф. Пауткин, А.Е. Климов - М: Медицинское информационное агентство, 2007. - 368 с.
6. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев - М: Триада- Х, 2004. - 640 с.
7. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков -М: Триада-Х, 2003. - 144 с.
8. Andersen L.P., Klein М., Gogenur I., Rosenberg J. Incisional hernia after open versus laparoscopic sigmoid resection / L.P. Andersen, М. Klein, I. Gogenur, J. Rosenberg // Surg Endosc. - 2008. -Vol. 22, №9. - Р 2026 - 2029.
9. Anthony Т., Bergen P.C., Kim L.T. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy / Т. Anthony, P.C. Bergen., L.T. Kim // World J Surg. - 2000. -Vol. 24, №1. Р 95—101.
10. Ausobsky J.R., Evans M., Pollock A.V. Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time? A random control clinical trial / J.R. Ausobsky, M. Evans, A.V. Pollock // Ann R Coll Surg Engl .- 1985. -Vol 67. №2. - Р 159—161.
11. Baker R.J. Incisional hernia. In: L.M. Nyhus, R.E. Condon eds. Hernia. Philadelphia // Lippincott.-1978.-Vol. 23, №4. - P 329—41.
12. Brolin R.E. Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations // Am J Surg. - 1996. Vol 172. №4. -Р 328—31.
13. Bucknall Т.Е. Factors influencing wound complications: a clinical and experimental study // Ann R Coll Surg Engl. - 1983. Vol 65. № 2. - Р 71—7.
14. Bucknall Т.Е., Cox P.J., Ellis H. Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. BMJ 1982; 284: 931— 933.
15. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann Surg. - 2004. - Vol 240. №4.- Р 578—85
16. Cengiz Y., Israelsson L.A. Closure of midline incisions. A lot of small, same-size stitches in the aponeurosis improve wound healing // Lakartidningen. - 2002. - Vol 99. №24.- Р 2742—2744.
17. Cengiz Y., Israelsson L.A. Incisional hernias in midline incisions: An eight-year follow up // Hernia. -1998. -Vol 2. №4. - Р 175—177.
18. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of abdominal wall // Hernia. -2000. - Vol 4. №1. - Р 7—1.
19. Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford B.T. The Argument for Lightweight Polypropylene Mesh in Hernia Repair // SURG. INNOV.- 2005. №12. - Р 63—9.
20. Hartog D., Dur A.H., Kamphuis A.G. et al. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias // Hernia. - 2009. -Vol 13. №1. - Р 45—48.