Актуальные вопросы контроля над туберкулезом

Резюме

В статье приводятся данные сравнительного пятилетнего анализа роста и причин возникновения МЛУТБ. Отмечена негативная тенденция роста рецидивов туберкулеза легких. Отражены особенности патоморфоза, как среди выявляемого туберкулеза, так и в контингентах больных с активными формами туберкулеза легких, характеризующегося утяжелением клинической структуры. Даны рекомендации практическому здравоохранению по снижению частоты лекарственноустойчивых форм и рецидивов туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез легких, заболеваемость, лекарственная устойчивость, рецидивы, динамика эпидемиологических показателей.

Введение. В Казахстане борьба с туберкулезом остается приоритетным направлением, и ее особая актуальность обусловлена поручениями Президента страны и Постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 г №1263 «О мерах защиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан» [1]. За последние годы в стране отмечается стойкая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. В 2011 г она снизилась на 9,1 % и составила 86,6 против 95,3 в 2010 г. на 100 тыс.населения [2]. Снижение этого показателя отмечено и в Южно-Казахстанской с 74,4 до 68,6 соответственно.

Вместе с тем, в нашей стране еще остается много нерешенных проблем в контроле над туберкулезом, одной из которых является высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) [3]. Значительного внимания требует расширение доступа целевых групп к своевременному выявлению и диагностике туберкулеза, повышение приверженности больных туберкулезом к непосредственному контролируемому лечению, совершенствование мер инфекционного контроля в зонах повышенного риска заболевания.

Цель исследования - провести сравнительный анализ частоты лекарственноустойчивого туберкулеза, случаев рецидивов туберкулеза легких и их патоморфоза за последние 5 лет с 2008- по 2012 г.г.

Материалы и методы. С учетом вышеуказанных обстоятельств нами проанализированы статистические материалы по Южно-Казахстанской области, так же использованы статистические обзоры по туберкулезу в Республике Казахстан за этот период.

Результаты и обсуждение. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в современных условиях усугубляется значительным увеличением частоты больных выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулезного комплекса [5].

Лекарственная устойчивость первичная и приобретенная у обследованных больных в 2011 г. по республике составила 47,8 %, по области - 50,2 %. Болезненность резистентными формами туберкулеза легких на 100 тыс.населения области за изучаемый период возросла с 13,9 до 27,5 или в 2 раза и среди активных больных на конец 2012 г МЛУТБ занимает 37,4 %, т.е. свыше одной трети. Проведенный сравнительный анализ лекарственной резистентности по годам наблюдения представлен в таблице 1.

Данные таблицы 1 указывают на снижение среди первичных больных монорезистентности с 34,2 % до 30,5 % и полирезистентности с 25,0 % до 19,3 %, а мультирезистентность (самая тяжелая форма устойчивости) возросла с 40,8 % до 50,1 %. При вторичной лекарственной устойчивости, так же отмечено уменьшение удельного веса моноустойчивости с 14,5 % до 11,9 % и полирезистентности с 20,4 % до 13,9 % за счет роста

261мультирезистентности с 65,0 % до 74,1 %. Таким образом, в обеих категориях больных отмечаются высокие темпы роста мультиустойчивых, труднокурабельных форм туберкулеза и самых эпидемиологически опасных для окружающего здорового населения. В этой связи, наметившийся факт возрастания мультирезистентности в числе диспансерных контингентов бациловыделителей с 27,8 % в 2008 г 52,3 % в 2012 г представляет собой крайне негативное явление.

Настораживающим фактором является то, что из 5387 анализируемых больных туберкулезом легких среднегодовой темп роста частоты вторичной лекарственной устойчивости превышает таковой среди больных с первичной устойчивостью в 1,5 раза и достигла 66,5 %. Это наступает когда больные допускают перерывы в лечении, что настоятельно требует усиления мер по контролю за ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях.

Ежегодно увеличивается охват больных МЛУТБ лечением в специализированных закрытых отделениях препаратами II ряда в режиме DOTS-plus. По республике охват лечением данной категории больных за последние 5 лет возрос с 27,5 % до 77,2 %, по области с 55,8 % до 79,1 %. Не полный охват лечением резистентных форм туберкулеза объясняется недостаточной финансовой поддержкой. Целевой показатель охвата по РК на 2013-2014 г.г в рамках разработанного Национального Плана борьбы с МЛУТБ - 85 %.

На эффективность химиотерапии больных туберкулезом негативно влияет не только лекарственная устойчивость, но и возрастающие случаи рецидивного туберкулеза.

В последние годы проблема рецидивов туберкулеза и их профилактики в РК заняла важное место в эпидемиологии туберкулеза и стала одним из актуальных вопросов борьбы с ним. Частота рецидивов туберкулеза легких у взрослых в интенсивных показателях с 2008 г по 2012 г.г., в области увеличилась с 29,6 до 36,5 или на 6,9 % и к концу наблюдения превысила республиканский показатель в 1,5 раза. Заболеваемость туберкулезом за этот период сократилась с 91,8 до 64,4 на 100 тыс. населения, т.е на 29,0 %. Темпы снижения заболеваемости превышают частоту роста рецидивов в 4,2 раза.

Рост рецидивов туберкулеза на фоне снижения заболеваемости привел к повышению относительного числа рецидивов среди выявленных больных туберкулезом легких за эти годы с 11,9 % до 19,2 %. Частота рецидивов среди выявленных больных бациловыделителей возросла с 49,8 % до 69,8 %. Удельный вес рецидивов в IY группе диспансерного наблюдения (хроники) занимает 55,6 %, в смертности от туберкулеза - 62,0 %. В этой связи, возникает необходимость улучшения организации наблюдения над снятыми с учета больными с выраженными остаточными изменениями в легких после клинического излечения.

Во-первых они не находятся под регулярным наблюдением фтизиатров. Во-вторых сегодня директивными документами четко не определена система передачи данных лиц врачам общей сети для взятия их в группу риска повышенного заболевания туберкулезом, в связи с чем, не малая часть их выпадает из под врачебного контроля. Так, в 2012 г. из общего числа с рецидивами заболевания туберкулезом из групп риска активно флюорографически выявлено всего 192 больных (23,2%), остальные 637 (76,8%) взяты на учет по самообращаемости. Сравнительный анализ клинической структуры рецидивов из состоящих на учете в группах риска и случаев рецидива взятых по самообращаемости отражен в таблице 2.

262

Из таблицы 2 следует, что среди больных с рецидивами установленными по обращаемости значительно тяжелее клиническая структура заболевания в сравнении с рецидивами активно выявленными из групп риска - в 1,7 раза у них чаще регистрируется фиброзно-кавернозная, в 3 раза деструктивные и в 2,9 раза чаще бациллярные формы туберкулеза. Отмеченный в последние годы рост случаев повторного заболевания легочным туберкулезом с высоким удельным весом деструктивных и бациллярных форм, имеющих низкую эффективность излечения, представляет значительную эпидемиологическую угрозу. Это требует совершенствования системы контроля за лицами с выраженными метатуберкулезными изменениями в легких после клинического излечения.

С целью своевременного выявления больных с рецидивами следует лиц, снятых с учета с выздоровлением от туберкулеза с выраженными рентгенопределяемыми остаточными изменениями в легких, оставлять под диспансерным наблюдением в условиях противотуберкулезных диспансеров и проводить им ежегодное двухкратное флюорообследование и по возможности химиопрофилактику. Рост заболеваемости лекарственноустойчивыми формами и рецидивами туберкулеза легких у взрослых обусловливает ухудшение патоморфоза, как у впервые выявленных случаев туберкулеза, так и в контингентах диспансерных больных.

Из таблицы 3 видно, что в новых случаях рост удельного веса I В группы (труднокурабельные больные) на 3,7 % произошел за счет равнозначного снижения удельного веса I A I Б групп, нет уменьшения количества больных с хроническими формами.

Следовательно, состав диспансерного контингента отягощается увеличением числа больных, страдающих хроническими труднокурабельными формами туберкулеза, что приводит к инвалидизации. Удельный вес инвалидов вследствие туберкулеза по отношению к среднегодовому количеству диспансерных больных туберкулезом легких за последнюю пятилетку составил 29,8 %, т.е. каждый третий больной.

В клинической структуре первичных больных взрослых и подростков отмечен высокий удельный вес (2011 г) больных с деструктивным - 58,8 % и бациллярным - 38,8 % туберкулезом легких. В контингентах диспансерных больных доля таких больных еще выше: 63,1 % и 53,3 % , соответственно.

Негативные сдвиги в контингентах больных определяют необходимость расширения объемов хирургического лечения. Вместе с тем, хирургическая активность низкая, и в 2012 г составила к общему числу больных с деструкциями 4,1 %, к числу хронических больных - 6,8 %.

Результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод, что для ограничения распространенности лекарственноустойчивой туберкулезной инфекции, уменьшения ее резервуара требуется 100 % охват лечением в режиме DOTS-plus химиотерапии, необходимо совершенствовать систему контроля за лечением больных в поддерживающей фазе химиотерапии, расширить объем хирургического лечения.

С целью своевременного выявления больных с рецидивом заболевания туберкулезом, следует лиц с выраженными посттуберкулезными изменениями после клинического излечения оставлять под диспансерным наблюдением при противотуберкулезных диспансерах, проводить им обязательное двухкратное флюорографическое обследование ежегодно и организовывать санатории для лиц излеченных от туберкулеза с выраженными метатуберкулезными изменениями и в первую очередь имеющих сопутствующие хронические заболевания.

Требует улучшения система по своевременному выявлению туберкулеза с концентрацией внимания на группах высокого риска заболевания, назрела необходимость проведения сплошных флюороосмотров всего населения старше 14 лет в течение 2-х лет подряд.

Литература

  1. Абилдаев Т.Ш. Приоритетные задачи борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан // Фтизиопульмонология.-2012- №1(20)-С.- 4- 6.
  2. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан, 2008-2012.
  3. Абилдаев Т.Ш. Меры по улучшению оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Казахстан // Фтизиопульмонология. Научно-практический журнал 80 лет Национальному Центру проблем туберкулеза РК (19322012). С - 4 - 7.
  4. Сахтанова Э.С., Турсынбекова Н.Н., Заханова А.Ж. и др. Эпидемиологическая ситуация по МЛУТБ в Алматинской области за 2008-2011 г.г. // Фтизиопульмонология. - 2012 № 1(20)-С-32-36.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина