Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни нижних конечностей

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ) является самой распространенной патологией периферических сосудов — ею страдают от 26 до 38% женщин и от 10 до 20% мужчин трудоспособного возраста (Введенский А.Н. 2003). Операции по поводу ВБ относятся к числу самых распространенных вмешательств в хирургических стационарах во всем мире. Несмотря на большой опыт оперативного лечения ВБ, частота ее рецидивов колеблется, по данным литературы, от 15 до 70%. Венозный рефлюкс является одним из ключевых факторов патогенеза ВБ. ( Ю.Л. Шевченко. 1999).

Целью нашего исследования являлось изучение причин развития послеоперационных рецидивов ВБ с помощью УЗДАС( ультразвуковая доплеровская ангиосканирование) и определение путей их хирургической коррекции. Нами обследованы 194 человека в возрасте от 18 до 70 лет пролеченных в Областной Клинической Больнице г.Шымкент за период 2011-2012г: Из них 122 больных ВБ и 72 - с послеоперационными рецидивами ВБ. Для исследования венозной системы нижних конечностей применяли метод УЗДАС с цветовым допплеровским картированием кровотока. Ультразвуковое ангиосканирование выполняли на аппаратах "LOGIQ 400,500,700" (GE, США). Обследование проводили линейным широкополосным датчиком частотой от 5 до 10 МГц в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Оценивали анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей и ее функциональную компетентность с помощью компрессионных проб и маневра Вальсальвы.

Клапанную недостаточность бедренной вены (БВ) устанавливали помещая контрольный объем импульсного допплера непосредственно ниже клапана БВ, расположенного дистальнее устья глубокой вены бедра. Рефлюкс расценивали как патологический, если его длительность превышала одну секунду, а линейная скорость — 5 см/с. Недостаточность клапана подколенной вены (ПКВ) изучали в положении пациента стоя, помещая датчик сканера в подколенную ямку в условиях компрессии подкожных вен мягким жгутом дистальнее датчика. Проводили дистальные и проксимальные компрессионные пробы, определяя рефлюкс- индекс Псатакиса, который считали патологическим, если он был больше 0,4 ( Nicolaides A.// - 2000.).

Все количественные параметры измеряли трехкратно с определением средней величины.

Для оценки частоты встречаемости патологического венозного рефлюкса обследованные были разделены на 2 группы. 1-я - 122 пациента (183 конечности) с ВБ, 2-я - 72 пациента (90 конечности) с рецидивами ВБ, перенесших венэктомию 3-6 лет назад. Вследствие недостаточной мобилизации устья неперевязанными оставались магистральные притоки БПВ. Особенно часто оставляли наиболее проксимально расположенные по отношению к общей бедренной вене vena epigastrica superficialis et vena pudenda externa. Подвергаясь дальнейшей варикозной трансформации эти притоки достигают значительного диаметра (до 1,5 см). При грубой хирургической ошибке оставленная культя БПВ достигали 4—5 см, и неудаленными оставались все магистральные притоки.

Одной из наиболее частых причин развития рецидива ВБ являлись несостоятельность клапанов глубоких вен, которая даже при радикально выполненной венэктомии в дальнейшем составляли основу для возникновения рецидива заболевания. Удвоение ствола БПВ как причина рецидива было выявлено нами у 3 пациентов. Эта патология в популяции встречается у 3% пациентов(ҒиМеге C.R.et al //.2001). Несостоятельность суральных вен выявлено у 7 пациентов. Суральный рефлюкс требует оперативного пособия (Савельев В.С. 2001). Однако, он не может быть распознан интраоперационно. С высокой точностью диагностировать несостоятельность суральных вен позволяет УЗДАС.

Целью операции по поводу рецидива ВБ являлось устранение последствий хирургических погрешностей и нормализация кровотока по глубоким венам. Характер повторных оперативных вмешательств по поводу рецидивов ВБ распредился следующим образом: удаление патологически расширенных поверхностных вен бедра, голени и стоп-68, диссекция перфорантных вен- 62, склерозирование поверхностных вен - 16, резекция суральных вен - 7.После удаления варикозно расширенных поверхностных вен рефлюкс по глубоким венам не только не уменьшался, но даже прогрессировал. Это объясняется тем, что до операции патологический ретроградный кровоток направлен в основном в расширенные несостоятельные подкожные вены, диаметр которых достигает 2-3 см. Поэтому они обладают значительной емкостью и осуществляют демпфирующий эффект. После операции вся ретроградная волна крови из нижней полой вены, которая возникает при любой физиологической ортостатической нагрузке, "атакует" первый клапан бедренной вены. Если в здоровой популяции клапан БВ выдерживает эти физиологические нагрузки, то клапан и стенки БВ, подверженные варикозной эктазии, не справляются с описанной выше нагрузкой, и происходит прогрессирование клапанной недостаточности с развитием нисходящей формы варикоза. Лечение рецидивов ВБ должно основываться на максимально возможной коррекции гемодинамических нарушений и патологических вено-венозных сбросов в пораженной конечности. При наличии гемодинамически значимого глубокого венозного рефлюкса, который является одной из причин рецидивов ВБ, необходимо прровести его хирургическую коррекцию. С учетом индивидуальности и широкого спектра оперативных вмешательств по поводу рецидивов ВБ лечение таких пациентов должно проводиться в специализированных сосудистых отделениях квалифицированными хирургами. ДС является необходимым компонентом в адекватной диагностике рецидивов ВБ. Точная топическая диагностика причин развития рецидивов ВБ с помощью ДС позволяет выбрать рациональную лечебную тактику и значительно улучшить результаты как повторных, так и первичных оперативных вмешательств.

Таким образом, УЗДАС является довольно информативным методом который можно рекомендовать всем больным перед оперативным вмешательством.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина