Качество медицинской помощи при критических состояниях рожениц и материнская смертность

АННОТАЦИЯ

В научной статье обсуждены клинико-организационные аспекты качества помощи беременным и роженицам, имеющим критическое состояние. В этих целях проведен клинический анализ первичной медицинской документации 127 умерших матерей в городе Шымкенте за период с 2005 по 2011 год. Анализ показал, что у умерших женщин трансфузионные средства были получены значительно меньше, чем положенный объем.

Ключевые слова: критические состояния в акушерской практике, материнская смертность, структура причин, массивные кровотечения.

К критическим состояниям в акушерстве относят кровотечения, эклампсию и преэклампсию, послеродовые гнойно-септические заболевания, разрыв матки, шоковые состояния различного генеза и акушерские эмболии, а также тяжелые ятрогении, которые формируют группу высокого риска развития терминальных состояний с нарушением жизненно важных функций [1,2,3]. Результатом развития критического состояния принципиально могут быть два исхода: женщина, имеющая опасное для жизни осложнение, или выживает, или погибает, составляя материнские потери. Соотношение критических ситуаций и материнской смерти в развитых странах составляет 117 на 1 летальный исход, в развивающихся странах соответственно - 5-6 на 1 случай материнской смерти [4,5].

Материнская смертность является показателем эффективности службы родовспоможения и критерием качества акушерской помощи. Республика Казахстан по уровню этого показателя находится между развитыми и развивающимися странами. Данные изучения организационно-клинических аспектов проблемы материнской смертности, опубликованные в новейшей истории Казахстана, характеризуют ее уровень и основные причины в Южно Казахстанской области.

В городе Шымкенте, население которого составляет 760 000 человек, проводится около 6,1% от общего числа родов в республике, что обусловлено особенностью репродуктивного поведения женщин крупного промышленного города - более низкой рождаемостью в сравнении с сельским населением республики. Однако, число умерших женщин в г. Шымкенте равно 6,5% от всех материнских потерь в республике. Традиционно более высокий показатель материнской смертности в городе Шымкенте в сравнении со средне-областным обусловлен концентрацией родовспомогательных стационарах более тяжелого контингента женщин.

Особое внимание было уделено показателям, характеризующим качество наблюдения в семейной поликлинике: срок беременности, при котором женщина взята на учет, регулярность наблюдения, своевременность и объем обследования, своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии, наличию индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом экстрагенитального заболевания или патологии беременности, а также правильность выбранного стационара для родоразрешения данной пациентки. В последнее десятилетие кривая материнской смертности в городе Шымкенте имеет волнообразный характер с колебаниями показателя от 64,3 на 100 тыс. живорожденных в 1999 г. до 14,1 в 2008 г. при соответствующих показателях в республике Казахстан 50,5 -20,6 (табл.1)

Все изложенное определяет актуальность настоящего исследования, посвященного детальному изучению причин материнской смертности в городе Шымкенте. В представленной работе проведен клинический анализ первичной медицинской документации 127 умерших матерей в городе Шымкенте за период с 2005 по 2011 гг.

При анализе качества стационарной помощи женщине учитывалась своевременность и правильность диагностики имеющейся патологии, качество наблюдения и адекватность оказанной помощи, характеристика плана ведения родов с учетом акушерской и экстрагенитальной патологии, своевременность и полнота оказанной экстренной хирургической помощи, объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии, уровень анестезиолого-реанимационных пособий, обеспечение консультаций специалистов смежного профиля и т.д.

Суммарная структура причин материнской смертности за 2005-2011 гг. оказалась следующей: осложнения аборта - 26,8%, экстрагенитальные заболевания - 24,4%, кровотечение - 18,9%, гестоз - 9,4%, ятрогенные осложнения - 7,9%, акушерская эмболия - 6,3%, сепсис - 3,9%, разрыв матки, внематочная беременность, аспирация желудочного содержимого (вне лечебно-профилактического учреждения) - по 0,8%.

Первое место в структуре причин материнской смертности занимает аборт - 26,8% (34 женщины), хотя по данным мировой литературы данная причина составляет лишь 13,0% в структуре погибших. Почти три четверти (70,6%) умерших от осложнений аборта, по результатам нашего исследования, составили женщины, прервавшие беременность по медицинским показаниям (острая респираторно-вирусная инфекция и пневмония - 50,0%, тяжелый гестоз - 14,7%, полиорганная недостаточность - 2,9%, апластическая анемия - 2,9%, олигофрения в стадии дебильности - 2,9%), а также пациентки с самопроизвольным выкидышем (17,7%) и неразвивающейся беременностью (8,8%).

Важно отметить, что по нашим данным не выявлено случаев смерти женщин от криминального вмешательства, в то время как данные литературы свидетельствуют о том, что уровень материнской смертности от аборта определяется смертностью от аборта, начатого и начавшегося вне лечебного учреждения. Основной причиной смерти женщин, погибших при прерывании беременности, были: экстрагенитальные заболевания - 55,9%, кровотечение - 14,7%, сепсис - 11,8%, осложнения анестезии - 5,9%, гестоз - 5,9%, тромбоэмболия легочной артерии - 2,9%, ятрогенное осложнение - 2,9%.

В организационном плане необходимо отметить, что женщины этой группы погибли в основном из- за поздней госпитализации: 61,8% поступили в стационар в тяжелом, крайне тяжелом и агональном состоянии с высокой температурой, интоксикацией, в состоянии токсико-септического шока.

Второе место (24,4% - 31 женщина) в структуре причин материнской смертности занимают экстрагенитальные заболевания, оказывающие существенное влияние на формирование тяжелых акушерских осложнений. Особенностью структуры экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной смерти женщин в городе, явилось преобладание острой респираторно-вирусной инфекции и пневмонии (67,7% - 21 пациентка), различная частота которых в разные годы обусловила волнообразный характер динамики материнской смертности. 32,3% женщин, погибших от экстрагенитальной патологии, составили пациентки с тяжелыми формами заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови, которые невозможно было предсказать и предупредить (инфаркт миокарда, разрыв аневризмы сосуда головного мозга, острый лейкоз, острый панкреатит и т.д.). Следует отметить, что экстрагенитальные заболевания - это, прежде всего общемедицинская проблема, требующая особой стратегии, и ее решение в минимальной степени зависит от акушерско-гинекологической службы.

На третьем месте в структуре причин МС находятся кровотечения, от которых погибли 24 женщины (18,9%). В структуре кровотечений на первом месте стоят гипо- и атоническое кровотечение (58,6%), на втором - кровотечение в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (41,4%). По характеру родоразрешения среди этой группы преобладали пациентки, которым произведена экстренная операция кесарева сечения (17 женщин, или 70,8%); лишь 7 женщин (29,2%) родили самостоятельно через естественные родовые пути.

Всем женщинам с массивными кровотечениями (родильницам и умершим при прерывании беременности) проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), а также оказана хирургическая помощь для осуществления гемостаза: в 79,3% произведена экстирпация матки, в 20,7% - надвлагалищная ампутация матки, в 55,2% - перевязка внутренних подвздошных артерий (ПВПА). Во всех случаях ПВПА производилась сосудистыми хирургами.

С целью выяснения факторов, повлиявших на исход родов при наличии массивного акушерского кровотечения, мы применили сравнительный анализ двух групп пациенток - выживших и умерших от данной акушерской патологии. Был произведен направленный отбор историй родов 97 выживших женщин с массивными кровотечениями из тех же родовспомогательных учреждений, где 29 женщин погибли от массивной акушерской кровопотери. Таким образом, нам удалось изучить группу женщин —чуть не умерших”, —едва выживших”, —оставшихся на волоске”, near-miss и т.д. Анализ этой группы считается важным показателем для оценки качества акушерской помощи и совершенствования работы службы охраны здоровья матери.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в группе выживших женщин хирургическая помощь по остановке кровотечения оказана 86,6% женщин, из них радикальные вмешательства выполнены у 84,5% женщин: экстирпация матки - у 25,8%, надвлагалищная ампутация матки - у 58,8%, у 5,3% - перевязка внутренних подвздошных артерий. Консервативная тактика параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии позволила достичь остановки кровотечения у 15,4% выживших родильниц с массивными акушерскими кровотечениями.

Для сопоставления качества проведенной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) этим женщинам мы распределили случаи (умерших и выживших) по объему кровопотери «до 30% объема циркулирующей крови» (ОЦК), кровопотери в объеме «40% ОЦК и более» с одним чревосечением и «40% ОЦК и более» с двумя-тремя чревосечениями. Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки —SAS 6,0”. Для оценки достоверности различий ИТТ в двух неравномерных группах изучения (умершие и выжившие при массивном кровотечении) применяли непараметрический метод - критерий Вилкоксона, используемый для сравнения связанных совокупностей количественных признаков (средних величин объема составляющих ИТТ в группе умерших и выживших в зависимости от кровопотери).

Сопоставление данных ИТТ в этих группах позволило сделать следующие выводы: у женщин с кровопотерей: «меньше 30% ОЦК» значимую роль в выживании сыграл объем и состав ИТТ: выжившим пациенткам было перелито больше плазмы и кристаллоидов; «40% ОЦК и одним чревосечением» значимую роль в выживании сыграл не столько объем ИТТ, сколько ее состав: выжившим было перелито больше коллоидов и криопреципитата; «40% и двумя-тремя чревосечениями» значимую роль в выживании сыграл и объем, и состав ИТТ. Выжившим было перелито больше гидроксиэтилкрахмала.

Таким образом, в группе умерших от массивных кровотечений скорость и объем восполнения кровеносного русла значительно отставал от скорости и объема кровотечения, а в группе выживших объем ИТТ двукратно превышал объем кровопотери (P<0,05, тест Вилкоксона).

Кроме того, ИТТ различалась по качественному составу и параметрам ее проведения: среди умерших ИТТ была меньше по объему и характеризовалась более медленным темпом введения трансфузионных сред, в то время как среди выживших были введены сразу большие объемы коллоидов (в т.ч. гидроксиэтилкрахмала), кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Изучение первичной медицинской документации 12 женщин (9,4%), умерших от преэклампсии и эклампсии, показало, что у этих пациенток не были реализованы традиционные методы ведения беременных в семейной поликлинике. Эта группа беременных, как известно, нуждается в систематическом наблюдении и активном лечении как у акушера-гинеколога, так и терапевта. В то же время треть из умерших от этой причины не состояли под наблюдением врача семейной поликлиники. Последние 1-2 недели большинство беременных не посещали врача семейной поликлиники и в акушерские комплексы поступали в тяжелом и коматозном состоянии. Всем женщинам этой группы в стационаре проводилась терапия с применением сульфата магния по классической схеме. 80,8% беременных этой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения, 20,0% - родили самостоятельно через естественные родовые пути.

Половину умерших от ятрогенных осложнений (всего 10 случаев, или 7,9%) составили погибшие от анафилактического шока на введенные препараты (метронидазол, раствор глюкозы, панкурониум, кетамин, плазма, комплекс лекарственных средств), а также от осложнений анестезии, от хирургических и анестезиологических травматических повреждений. Отягчающими моментами было то, что хирургическое вмешательство производилось в экстренном порядке, наличие у больных тяжелой преэклампсии, ожирения, аллергологического анамнеза при крайне тяжелом исходном состоянии при поступлении.

Анализ умерших от акушерской эмболии (8 случаев, или 6,3%) - эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии - показал, что женщины погибли в течение первых 4 часов после родоразрешения, что свидетельствует об изменении системы гемостаза под влиянием патологии беременности, родового акта и послеродового периода. Отягчающими моментами материнской смерти от сепсиса (5 родильниц, или 3,9%) были: производство операции кесарева сечения в экстренном порядке по дежурству в ночное время; домашние роды, длительный безводный промежуток; ручное отделение плаценты и выделение последа, а также инфекции беременной - TORCH, ОРВИ.

Полученные нами результаты корреспондируют с этими показателями: почти треть (30,7%) случаев смерти матерей была предотвратима. При повышении санитарной культуры населения, при выявлении и санации в семейной поликлинике хронических очагов инфекции у беременных, смерть 15,0% женщин была условно предотвратима. В более чем половине случаев (54,3%) смерти женщин в данной ситуации были непредотвратимы.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что большое значение в снижении материнской смертности имеет увеличение интергенетического интервала между родами, использование эффективных средств контрацепции и профилактика непланируемой беременности и т.д.

Минздравом Республики разработаны и направлены для внедрения в практику здравоохранения ряд клинических руководств, приказов по снижению материнской смертности. Однако, несмотря на проводимую Минздравом Республики работу по профилактике и снижению материнской заболеваемости и смертности, эффективность ее невысока в связи со сложившимся устойчивым национальным менталитетом, недостаточной санитарной культурой населения. Так, не все женщины Республики наблюдаются во время беременности, нерегулярно посещают врача семейной поликлиники, часть беременных не осознает опасности и риска, связанного с беременностью, при наличии патологии не сразу обращаются за медицинской помощью и лечатся дома народными средствами, в результате чего поступают в стационар в тяжелом, иногда некурабельном состоянии.

Приведенные данные являются подтверждением того, что показатель материнской смертности отражает все нерешенные проблемы в обществе. В этой связи мероприятия по снижению материнской смертности должны носить межведомственный характер.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Аманкулова Ж.С. Актуальные вопросы рождаемости в Республике Казахстан // Здоровье и болезнь, 2001. - №2. -С. 8-10.
  2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002. Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни. - Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2002.- 28 с.
  3. Медетбаева Г.Н. Состояние здоровья населения Южного региона Казахстана с применением метода социологического исследования //Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. -Алматы. 2004. -№3. -С. 61-62.
  4. Beth Fredrick. Eliminating unsafe abortion worldwide / Oct. 13, 2007 The Lancet, Vol. 370. № 9595. - P 1295-1297.
  5. Waterstone M., Bewley S., Worde C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. British Medical Jornal.- 2001.-V.322.-P.1089-1093.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина