АННОТАЦИЯ
В данной статье затронута проблема оправданности кесарева сечения (КС). Ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, сохранение их репродуктивного здоровья создает большие трудности и риск как для матери, так и для плода. Это в свою очередь диктует необходимость строгого дифференцированного подхода к КС в каждом конкретном случае.
Ключевые слова: кесарево сечение, беременность, рубец на матке, роды, показания.
Кесарево сечение в развитых странах в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода, совершенствование техники операции, развитие анестезиологии и реаниматологии, службы переливания крови, совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, развитие фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала[5].
Одной из отличительных особенностей современного акушерства является либерализация показаний к кесареву сечению. Расширение показаний к оперативному родоразрешению направлено на снижение перинатальной смертности, только если она превышает 10%.
Во всех странах мира отмечается рост частоты кесарева сечения, который трудно остановить, так как при последующей беременности к показаниям со стороны плода присоединяется показание, обусловленное рубцом на матке. Многие акушеры, к сожалению, придерживаются правила: одноКС-всегда КС[1].
Использование операции кесарева сечения позволило существенно снизить показатели материнской смертности, но, несмотря на это, степень риска для здоровья женщин остается в 12 раз выше, чем роды через естественные пути [2,3,4,5].Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель оперативных родов не должен быть более 10%,дальнейшее увеличение нецелесообразно и должно служить поводом для разъяснения причин частого абдоминального родоразрешения[6].
Цель работы - изучение структуры показаний к кесареву сечения (КС) по материалам ОПЦ №4 г. Шымкента за 2011-2012 годы.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй родов женщин, родоразрешенных оперативным путем в ОПЦ №4 ЮКО г. Шымкента за 2011 и 2012 годы.
Результаты исследования и обсуждения. По ОПЦ №4 г.Шымкента частота кесарева сечения за 2 года колеблется в пределах 18%. В 2012 году отмечено незначительное снижение частоты кесарева сечения на 1% за счет, самопроизвольных родов с рубцом на матке, также на 4,3 % по отношению к экстренным увеличилось оперативное родоразрешение. Анализируя возрастной состав женщин, обращает внимание, что средний возраст всех оперированных женщин был 30±2,7 лет. По месту жительства сельских жительниц в 2012 году стало больше на 6,4% по сравнению с 2011 годом.
По паритету первородящих 20%, повторнородящих 72%, многорожавших - 8%. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (мед.аборты, выкидыши, бесплодие) отмечен в 28% случаев. Экстрагенитальная патология была диагностирована в 67% случаев, причем у каждой второй имело место сочетание 2-3 заболеваний (33%).
В настоящее время акушеры всего мира обеспокоены высокой и постоянно растущей частотой КС. Для выяснения вопроса о возможности ее снижения, прежде всего необходиманализ показаний к операции. Порядок расположения показаний к КС по частоте в ОПЦ № 4 приведен в таблице 1.
Таблица 1 - Структура кесарева сечения
|
№ |
Показания |
2011nи % |
2012nи % |
|
1 |
Рубец на матке |
309 (32,6%) |
502 (35%) |
|
2 |
Неправильное положение плода |
151 (15,9%) |
230 (16%) |
|
3 |
Преэклампсия тяжелой степени и эклампсия |
113 (11,9%) |
127 (9%) |
|
4 |
Другие акушерские причины (ЭКО, миопия, симфизит, рубцовые изменения шейки матки) |
120 (12,7%) |
160 (11%) |
|
5 |
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) + предлежание плаценты (НИ) |
89 (9,4%) |
108 (8%) |
|
6 |
Дисстресс плода |
52 (5,5%) |
113 (8%) |
|
7 |
Слабость родовой деятельности |
40 (4,2%) |
27 (2%) |
|
8 |
Клинический узкий таз |
33 (3,5%) |
69 (5%) |
|
9 |
Хориоамнионит в родах |
14 (1,5%) |
36 (3%) |
Из данных таблицы следует,что на первом месте среди оснований для КС является рубец на матке 32,6% и 35%, тогда как по данным литературы колеблется от 6,3 до 68 %[2]. На втором месте неправильное положение плода 15,9% и 16%, большую часть из которых -65,7% составляют тазовые предлежания.
Согласно новым технологиям и риску родов для плода через естественные родовые пути, родоразрешение при тазовом предлежании в настоящее время изменилось в пользу кесарева сечения (60-80%). Третье место занимают преэклампсии тяжелой степени и эклампсии 11,9% и 9% . Показаниями к кесареву сечению в этих случаях явились: имеющие все клинические проявления преэкламсии и эклампсии, тревожные признаки полиорганных поражений, безуспешное проведение интенсивной терапии в течение нескольких часов и неготовность родовых путей, нарушениесо стороны плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Также показаниями к абдоминальному родоразрешению явились: ПОНРП+ПП 9,4% и 8%, наблюдается увеличение частоты дисстресса плода на 2,5% за счет улучшения пренатальной диагностики, уменьшение слабости родовой деятельности за счет улучшения мониторирования в родах с внедрением партограммы.
Количество релапаротомий после кесарева сечения за 2012 год -9, из них: по поводу межмышечной гематомы 4, кровотечения 4, эвентерация сальника 1.
13 (0,9%) операции кесарева сечения закончены гистерэктомией. Причинами явились атоническое кровотечение, отслойка нормально расположенной плаценты, осложненная маткой Кювелера. Введение антибиотиков после операции применяли в 67,5 % случаях, интраоперационно применялись в 97% случаях. Показанием для продолжения антибиотикотерапии были: хориоамниониты, субинволюция матки, лейкоцитоз, инфильтрация швов на матке.
Соответственно в послеоперационном периоде осложнения составили 16%, наиболее частым из которых является субинволюция матки 9% случаев. Субинволюция чаще встречается у пациенток с хроническими очагами инфекции мочеполовой системы, с обострением при настоящей беременности, с длительным безводным промежутком и затяжным течением родов, тяжелой анемией, патологической кровопотерей.
Анализ причин смерти новорожденных свидетельствует об отсутствии их связи с методом родоразрешения. Перинатальная смертность в 2012 году снизилась на 0,5%, однако при кесарева сечении осталось неизменной 13,3%. В структуре причин перинатальной смертности наблюдается снижение тяжелой асфиксии при рождении за счет внедрения в практическое здравоохранения клинических протоколов ВОЗ по первичной реанимации новорожденных, улучшения пренатальной диагностики и мониторирования в родах.Увеличение СДР у новорожденных на прямую зависит от осложнений беременности и фоновых заболеваний матери, это вынуждает акушер-гинекологов прерывать беременность по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока, тем самым, увеличивая процент преждевременных родов, когда адаптационные возможности плода еще несовершенны.
Итак, расширение показаний к кесареву сечения в целях снижения перинатальной смертности оправдано до определенных пределов и не всегда зависит от метода родоразрешения. Необоснованные частые оперативные вмешательства, не имеющих выраженных факторов риска для плода, не сопровождаются дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреваты серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции.
Увеличение частоты операций кесарева сечения обусловлено постоянным расширением показаний к этой операции. Среди которых преобладают рубец на матке, т.к. имеется опасность разрыва матки по рубцу, также прежде всего у пациенток с рубцом на матке в основном сохраняются показания, которые явились основанием для 1-й операции. Это диктует необходимость строгого подхода к осуществлению 1-ой операции. В нашем случае в связи с улучшением антенатальной диагностики, благодаря использованию таких современных методов, как ультрозвуковая фетометрия, доплерометрия, кардиотохография преобладают показания, обусловленные неправильным положением и состоянием плода.
По рекомендациям ВОЗ расширены показания к КС при гипертензивных состояниях, неудачных попытках индукции. Появились новые показания такие, как экстракорпоральное оплодотворение и искусственное инсеминация.
Таким образом, проблема кесарева сечения продолжает оставаться актуальной, показания к операции во время беременности и в родах всегда будут. Однако, высокая оперативная активность приводит к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. Сохранение репродуктивной функции, ведение последующей беременности и родов у данного контингента женщин представляют для врачей большие трудности. Повторное кесарево сечение является не оптимальным методом родоразрешения ни для матери, ни для плода, что требует проведение непрерывного анализа собственной практики каждого акушера-гинеколога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Баскетт,Т.Ф. Оперативное акушерство Манро Керра: пер. с англ. / Т. Ф. Баскетт, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран. - М. : Рид Элсивер, 2010. - 392 с. : ил. - ISBN 978-5-91713-062-0
- Абрамченко,В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине: руководство для врачей /Абрамченко, Валерий Васильевич, Шамхалова И.А., Ланцев Е.А. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. - 226 с. - ISBN5939791093
- Обезболивание родов / Кулаков В.И. [et al.]. - М. : Триада-Х, 2002. - 152 с. - ISBN5860210264 Шурыгин,И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении/ И. А. Шурыгин. - СПб.: Диалект, 2004. - 192 с. - ISBN 5-98230-012-8
- Стрижаков,А.Н. Хирургическая техника операции кесарева сечения/ Стрижаков, Александр Николаевич, Баев О.Р. - М. : Миклош, 2007. - 168 с. : ил. - ISBN 9785900518590