Клинический случай. консервативное ведение последового периода при частичном приращении плаценты во время операции кесарево сечение

РЕЗЮМЕ

В статье описан клинический случай сохранения матки, при консервативном ведении последового периода с частичным приращением плаценты во время операции кесарево сечения.

Ключевые слова: истинное приращение плаценты, плотное прикрепление плаценты, акушерское кровотечение, эндометрия предлежания плаценты, полное приращение плаценты, частичное приращение плаценты.

Акушерское кровотечение по-прежнему занимает одно из первых мест в структуре материнской, перинатальной смертности и заболеваемости. Частота кровотечений в последовом и ранним послеродовом периодах составляет 5-8% [1]. Одной из причин кровотечений является плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение её (placenta accreda). Плотное прикрепление происходит вследствие воспалительных или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой децидуальной оболочки подвергается рубцовому перерождению. При этом ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя эндометрия. Плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,71% случаев. При истинном приращении плаценты происходит атрофия функционального и базального слоя эндометрия и ворсины хориона достигают миометрия и даже проникают в него.

Приращение плаценты - осложнение, которое встречается с частотой 1 на 7000 родов (по данным разных авторов - от 1:540 до 1:70 000 родов). К факторам риска этой патологии относят либо изменения слизистой матки: - предлежание плаценты; - неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия; - чрезмерное выскабливание полости матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; - послеоперационные рубцы на матке [2].

К нарушению прикрепления или врастанию трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Приращение плаценты бывают частичное и полное.

Диагноз приращения плаценты во время беременности устанавливается по данным ультразвукового исследования (отсутствие ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока), что чаще происходит при наличии предлежания плаценты, в других случаях приращение плаценты, как правило, выявляется только в последовом периоде.

Наиболее часто при наличии приращения плаценты прибегают к гистерэктомии, а при наличии placenta percreta при необходимости - и к резекции соседних органов. Однако, с середины 80-х годов в мире все чаще пытаются вести таких пациенток консервативно, особенно при отсутствии у женщины живых детей, когда необходимо сохранить матку [3]. Риск консервативного ведения в этих случаях связан с возникновением кровотечения или присоединением инфекции, а также прорастанием ворсин в соседние органы (placenta percreta) и развитием трофобластической болезни (Avva R., 1999) [4].

В данной работе рассмотрен случай успешного консервативного ведения пациентки с приращением плаценты во время операции кесарево сечение по поводу предлежании плаценты. Беременная А., З0 лет госпитализирована в экстренном порядке с жалобами на кровотечение из половых путей при отсутствии болей. В анамнезе: беременности 5, родов - 2, роды без осложнений - 1, живых детей 1 женского пола, один ребенок умер в младенческом возрасте, артифициальный аборт - 1, 2 самопроизвольных аборта с

последующим выскабливанием полости матки. Данная беременность 6-ая и желанная для роженицы. Последняя менструация 13.02.2011г. Состоит на учете по беременности. В сроке 18 недель и далее в сроке 28 недель по данным УЗИ - полное предлежание плаценты. Госпитализирована 01.11.2011 г. в экстренном порядке с жалобами на кровотечение из половых путей при отсутствии болей. При поступлении гемодинамика не страдает, характер выделений из половых путей -кровомазанье,предлежащая часть плода высоко над входом в малый таз. Диагноз: 6-ая по счету беременность, 30-31 недели. Полное предлежание плаценты. Отягощенный гинекологический анамнез.

Выбрана выжидательная тактика. Была проведена профилактика респираторного дистресс- синдрома плода дексаметазоном по 6 мг № 4 внутримышечно. Сохранялась умеренная кровопотерия без лабораторного ухудшения показателей крови. КТГ плода нормальная. 05.11.2011 г. в связи с прогрессированием кровотечения (кровопотеря 150 мл) проведено экстренное оперативное родоразрешение. Обезболивание - эпидуральная анестезия. Извлечен недоношенный младенец 1610 гр рост 42 см.

С целью профилактики гипотонического кровотечения введен 10 ЕД окситоцина. Антибиотико- профилактика однократным внутривенным введением цефазолин 2,0. Расположение последа по задней стенке с перекрыванием внутреннего зева. По задней стенке участок истинного приращения диаметром до 6-7 см. Учитывая детородный возраст женщины, желание иметь еще детей проведена попытка инструментального отделения тканей плаценты от матки. Полностью эвакуировать плацентарную ткань из стенки матки не удалось. Проведено прошивание участка прорастания отдельными швами. В связи с продолжающейся кровопотерей проведена перевязка маточных артерий с обеих сторон. Кровотечение остановлено. Рана на матке ушита однорядным непрерывным швом. Общая кровопотеря составили 1700 мл. Продолжительность операции 49 мин. В послеоперационном периоде снижение гемоглобина с 115г/л до 81 г/л. Инфузионная терапия 4500 мл, из них 1500 мл коллоидные растворы. Введение антибиотиков в послеоперационном периоде продолжено в течение 5 суток. УЗИ матки на 8 сутки послеоперационного периода - гипоэхогенный участок по задней стенке без кровотока. Швы сняты на 8 сутки. Заживление первичным натяжением. Переведена с ребенком на 2 этап выхаживания недоношенных новорожденных.

В данном случае консервативное ведение пациентки с истинным приращением плаценты было успешным, что позволило сохранить ей матку. Что касается последующей возможности выполнения репродуктивной функции пациенткой, то в ретроспективном исследовании было показано, что в большинстве случаев это возможно.

Таким образом, консервативное ведение последового периода у женщин с истенным преращением плаценты дает возможность сохранить матку и позволят надеяться на благоприятный репродуктивный прогноз у таких пациенток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой. Москва, Медицина, 2011. 804 с.
  2. D.A. Miller et al./American journal of Obstetrics&Gynecology / Vol. 197. Issue 5. 1997.
  3. L. Sentilhes et al./ Women’s health issues / Vol. 25. 2010.
  4. Avva R./American journal of Obstetrics&Gynecology / Vol. 205. Issue 12. 1999.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина