Тактика ведения hellp-синдрома

АННОТАЦИЯ

HELLP-синдром - одно из редких, но опасных осложнений преэклампсии беременных, встречается в основном в 3-м триместре. В основе патологического процесса лежит ДВС-синдром; основная тактика - оперативное родоразрешение.

Ключевые слова: HELLP-синдром, ДВС синдром, простоциклино-тромбоксановый дисбаланс, аутоиммунная агрессия подтверждается обнаружением, реакция трансплацентационного иммунитета, генетические дефекты ферментов печени.

HELLP-синдром редкая и опасная патология в акушерстве. При тяжелых формах преэклампсии может развиться HELLP-синдром от 4 до 12%, который получил свое название от первых букв клинических проявлений: H - hemolysis - гемолиз, EL - elevate liver ferments - повышение концентрации ферментов печени, LP - love platelet guanti - тромбоцитопения [1].

В 1982 году Л.Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией в HELLP-синдром. Заболевание до 60% возникает во время беременности в сроки 35 и более недель, в 10% случаев - в сроки менее 27 недель, а в 31% - в первую неделю после родов [2]. При этом материнская смертность достигает 75%, а перинатальная от 8% до 37% [3].

HELLP-синдром в основном возникает у многорожавших с преэклампсии тяжелой степени, в возрасте старше 30 лет, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

До настоящего времени этиология и патогенез HELLP-синдрома до конца не уточнены, однако отмечают возможные причины развития: простоциклино-тромбоксановый дисбаланс; аутоиммунная агрессия подтверждается обнаружением: тромбоцитарных, антифосфолипидных,эндотелиальных и других аутоантител; реакция трансплацентационного иммунитета; генетические дефекты ферментов печени. Нарушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоаксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простоциклиновой системе. Таким образом, развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путем экстренного разрешения.

Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Чаще всего заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих вирусную инфекцию и признаков общего недомогания. Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома являются головная боль, утомляемость, недомогание, тошнота, рвота, боли в животе особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания - желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, гипербилирубинемия, протеинурия, гематурия. Часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше, чем клинические проявления.

Основные лабораторные симптомы: гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией; определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, концентрации билирубина, количество тромбоцитов, мочевой кислоты, оценка состояния свертывающей системы.

Лабораторные изменения и проявления клиники HELLP-синдрома наиболее выражены спустя 2448 часов после родов. К осложнениям HELLP-синдрома относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, разрыв печени, отслойка сетчатки, дистресс плода.

Лечение HELLP-синдрома на фоне тяжелой преэклампсии должна быть комплексным с учетом выраженности лабораторных изменений. С позиции вышеизложенного, представляет большой практический интерес клиническое наблюдение. Беременная А., З0 лет поступила в областной перинатальный центр №3 г.Шымкента с диагнозом: 4 беременность 34-35 недель, преэклампсия тяжелой степени. Из анамнеза: росла и развивалась в детстве согласно возрасту, менструация с 13 лет по 4-5 дней через 28 дней, безболезненная, в умеренном количестве. Беременность - 4. Роды - 2, без осложнений. Искусственный аборт - 1.

Предыдущая беременность осложнилась преэклампсии легкой степени, лечилась в амбулаторных условиях.

Настоящая беременность: при сроке 21 недель была направлена на стационарное лечение с диагнозом угроза прерывания беременности, также лечилась амбулаторно. При сроке 34-35 недель выявлены: повышение АД 170/110 мм рт ст., протеинурия 3,3 г/л, анасарка. Беременная была доставлена в ОПЦ №2 с диагнозом: беременность 34-35 недель, преэклампсия тяжелой степени.

Жалобы при поступлении: на головную боль, мелькание мурашек перед глазами, слабость. Общее состояние средней тяжести, в сознании, АД 155/110 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритм правильный. Положение плода продольное, 1 позиция, передний вид. Предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритм 148 ударов в минуту, ниже пупка слева. Матка мягкая, безболезненна.

Диагноз: 4 беременность 34-35 недель, преэклампсия тяжелой степени. План ведения: полное клиниколабораторное обследование и лечение выявленной патологии. При неэффективности лечения своевременно решить вопрос о родоразрешении.

Назначения: сернокислая магнезия 25% - 20,0мл внутривенно в течение 10-15 минут. Затем поддерживающая доза сернокислая магнезия 25% - 80мл на 320 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно со скоростью 22 капли в минуту. При проведении инъекций и забора крови отмечалась повышенная кровоточивость из мест инъекций и вколов. Дальнейшее наблюдение в течение 2-х часов: не было заметного улучшения состояния беременной. Более того, присоединилась головная боль, боль в области эпигастриия, в правом подреберье.

Лабораторные данные: общий билирубин 10,8 ммоль/л; АСТ - 97 (норма - 40); АЛТ - 47 (норма - 42), креатинин - 123 мкмоль (норма - 100). Учитывая клиническую картину и лабораторные данные, создалось впечатление о начале развития HELLP-синдрома и поставлен диагноз: 4 беременность 34-35 недель, преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром.

В связи с чем, было принято решение прекратить беременность экстренной операцией кесарево сечение под эпидуральной анестезией. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия: инфузионно-трансфузионная терапия, включены были ингибиторы протеаз, гепатопротекторы.

Под контролем клинико-лабораторных показателей продолжали введение свежезамороженной плазмы с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови; и антигипертензивную терапию.

В результате лечения состояние пациентки постепенно улучшилось, на 7-е сутки биохимические показатели крови, коагулограмма нормализовались. На 10-е сутки пациентка переведена из палаты интенсивной терапии в послеродовое отделение, где реабилитационная терапия была продолжена и на 19-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Таким образом, своевременная диагностика HELLP-синдрома и квалифицированная помощь дали возможность в дальнейшем обеспечить более благоприятный исход для матери и плода.

 

СПИТСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Гестозы: монография / Б.М.Венцковский [и др.]. М.: Медицина, - 2005. - 312 с.
  2. Валленберг, Х.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и HELLP-синдрома / Х.С.Валленберг // Акушерство и гинекология, М.- 1998.- №5.- С.29-32.
  3. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, - 2011. - 804 с.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина