Функциональные методы диагностики артериальной гипертензии у подростков

Обследование трех пациентов в возрасте 13, 14 и 16 лет с помощью суточного мониторирования артериального давления показало наличие систолической артериальной гипертензии. При этом единственным признаком ремоделирования сердца было увеличение толщины межжелудочковой перегородки или задней стенки левого желудочка в систолу, превышающее верхнюю границу нормы. Делается вывод о том , что оценка параметров сердца в систолу по данным эхокардиографии является простым и ценным методом, позволяя выявлять отклонения в его морфологии и функции на ранних этапах патологических процессов, сопровождающихся развитием гипертрофии миокарда.

Ключевые слова: подростки, артериальная гипертензия, эхокардиография, гипертрофия миокарда, толщина миокарда в систолу.

Артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков - сравнительно редкое заболевание, которое диагностируют при превышении 95-го перцентиля артериального давления (АД) для соответствующего пола, возраста и роста [1,2]. Эффективным способом оценки уровня АД является его суточное мониторирование (СМАД). При этом индекс времени АГ за 24 ч, составляющий более 25% для систолического АД (САД), рассматривается как патологический. Однако, СМАД сравнительно редко назначается детям без весомых клинических симптомов, позволяющих заподозрить АГ. Более часто при плановой диспансеризации детей проводится эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), позволяющее обнаружить какие-либо отклонения в структуре или функции сердца [3]. В связи с тем, что систематическое повышение АД приводит к гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца (то есть, увеличению его массы), это легко выявляется ультразвуковым методом. При этом понятие гипертрофии относится к показателям, зарегистрированным в диастолу, и обычно характеризуется повышенной толщиной миокарда ЛЖ в конце диастолы. В наблюдениях обращено внимание на другой параметр- толщину миокарда в систолу. Ниже приводится наблюдение.

Пациент Л., ученик средней школы, обратился к педиатру с жалобами на повышенную утомляемость и эмоциональное напряжение, появившиеся за последний год, которые связывает с увеличением учебной нагрузки. Режим физической активности стабилен; спортом, кроме уроков физкультуры в школе, не занимается. Респираторные заболевания редки, какие-либо хронические заболевания отрицает. Повышений АД в анамнезе не отмечено. В связи с обнаруженным шумом в сердце направлен на проведение электрокардиографии (ЭКГ), ЭХЩЛГ и на консультацию кардиолога. При осмотре - физически развит пропорционально, рост - 154 см ,масса тела 38 кг (4-е центильные интервалы [2]). Пульс сохранен на всех конечностях, ритм правильный, 72 в мин. Тоны сердца звучные, систолический шум 1/6 у левого края грудины, не усиливающийся после нагрузки (10 приседаний). АД 120/мм рт. ст., после нагрузки - 135мм рт. ст. Печень не увеличена. На ЭКГ отклонений от нормы не зарегистрировано.

ЭХОКГ: данных за врожденный порок сердца не выявленно; полости сердца не изменены; клапаны сердца без патологии; физиологическая регургитация I степени на трикуспидальном и легочном клапане; диагональные трабекулы в ЛЖ; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖд) 0,8 см, толщина задней стенки ЛЖ в систолу (ТЗСЛЖс) 1,0 см , толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс) 1,3см, масса миокарда ЛЖ 122г (индекс массы миокарда 93,8 г/м2 или 38г/м2 роста; z -фактор по Foster B.J. =0,51). Таким образом, отмечено незначительное повышение индекса массы миокарда при расчете на площадь поверхности тела и повышенная толщина межжелудочковой перегородки в систолу (z -фактор 1,76);других отклонений не выявлено. Пациент направлен на СМАД, результаты которого показали наличие систолической АГ в течение дневного периода: Среднее САД за сутки 128 мм рт. ст.(норма- до 124 мм рт. ст.). Среднее САД в дневное время 135 мм рт. ст.(норма - до 129 мм. рт. ст.), ночное- 111 мм рт. ст. (норма - до 113 мм рт. ст.). Максимальное зарегистрированное САД - 173 мм рт. ст.. Индекс времени гипертензии для САД составил 64% в дневное время и 23% - в ночное. Коэффициент вариабельности САД в дневное время 16 мм рт. ст.(норма - до 15 мм рт.ст.).

Мы располагаем еще двумя аналогичными наблюдениями, когда не было традиционных клинических данных, свидетельствующих о наличии АГ у подростков 14 и 16 лет, и единственным симптомом, позволившим заподозрить заболевание, являлась аномально большая толщина межжелудочковой перегородки (z -фактор 1,74) или задней стенки ЛЖ (z -фактор 1,69) в систолу. В обеих случаях в последующем с помощью СМАД было выявлено повышенное АД.

Диагностика левожелудочковой гипертрофии играет большую клиническую и научную роль при исследовании сердца детей с врожденными пороками сердца, кардиомиопатией или АГ. Как известно, в формулу, по которой вычисляют массу миокарда, входят толщина задней стенки ЛЖ и толщина межжелудочковой перегородки .Данные показатели рутинно измеряются при исследовании сердца, легко доступны для анализа и также могут характеризовать степень гипертрофии сердечной мышцы. Однако, абсолютные значения массы ЛЖ или толщины его стенки в детском возрасте трудно использовать для диагностики, так как размеры сердца меняются пропорционально размерам тела ребенка. В наблюдении не было явной гипертрофии по массе миокарда или его толщине в диастолу. Однако, ТМЖПс превосходила норму. Причиной этого могут быть значительные психоэмоциональные нагрузки пациента с систематическими подъемами АД, которые привели к состоянию избыточного напряжения и работы ЛЖ и началу его гипертрофии. Как известно, подобная тенденция к гипертрофии сердца отмечается у индивидуумов с повышенными а-адренергическими реакциями на ментальный стресс, так как у них растет сосудистое сопротивление.

Нужно обратить внимание на тот факт, что формирование гипертрофии стенки ЛЖ требует определенного времени. Ранее было показано, что систематическая нагрузка на сердце приводит к возрастанию количества и объема внутриклеточных структур, обеспечивающих энерготраты и пластические процессы в клетке .В связи с этим кардиомиоцит постепенно приобретает большие размеры, которые на начальных этапах в диастолу приближаются к верхней границе нормы. Однако, могут ее еще превосходить. В то же время во время систолы, когда длина кардиомиоцита сокращается, его объем должен перераспределяться в пользу поперечного размера в клетки. Так как при нагрузке сокращения сердца становятся более энергичными и возрастает амплитуда колебаний толщины миокарда в систолу и диастолу, максимальная толщина в систолу может все же превысить установленную норму. Таким образом, систолические отклонения в структуре сердца предшествуют диагностическим и могут быть выявлены более рано.

Это подтверждается и нашими наблюдениями.

Характеристика сердца не только в диастолу, но и в систолу, в том числе толщины миокарда уже используются при популяционных исследованиях и рекомендованы для стандартного ЭХОКГ-обследова- ния. Адекватная оценка параметров сердца в систолу является простым и ценным методом, позволяя выявлять отклонения в его морфологии и функции на ранних этапах некоторых патологических процессов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Леонтьева И.В Лекции по кардиологии детского возраста /И.В.Леонтьева - М.:Медпрактика, 2005.-460с.
  2. Богомолова Е.С Оценка физического развития детей и подростков /Е.С. Богомолова, А.Б. Леонов, Ю.Г.Кузьмичев.- Н.Новгород.: НГМА, 2006.-260с.
  3. Петров.В.И Оценка суточного ритма артериального давления у детей. /В.И.Петров, М.Я.Ледяев. - Н.Новгород.: ДЕКОМ, 2006.-76с.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина