Применение ферментных препаратов в гастроэнтерологии

АННОТАЦИЯ

В гастроэнтерологической практике показаниями к назначению препаратов пищеварительных ферментов служат нарушения процессов полостного пищеварения, синдром панкреатической боли, расстройства желудочного пищеварения и двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Необходимость в применении ферментов возникает наиболее часто при заболеваниях поджелудочной железы (при экзокринной недостаточности), желчевыводящих путей, желудка и кишечника.

Ключевые слова: пищеварительной, недостаточности, определение, коррекция, проблема, дозы.

Полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, поэтому ключевая роль в мальдигестии принадлежит снижению продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы (ПЖ). Заболевания, протекающие с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, различны и встречаются с разной частотой. Исходя из причины, вызвавшей развитие экзокринной недостаточности ПЖ, принято разделять первичную и вторичную ее форму (табл. 1). Симптомы экзокринной недостаточности ПЖ включают: диарею со стеатореей, вздутие живота, нарушения питания (вплоть до кахексии и квашиоркора), признаки дефицита жирорастворимых витаминов. При заболеваниях ПЖ и кишечника препараты пищеварительных ферментов назначаются с целью коррекции синдрома нарушенного переваривания и всасывания, а также с целью уменьшения выраженности болей. Заместительная терапия ферментами дает возможность повысить содержание жиров в диете и сделать питание полноценным. Показателями того, что доза пищеварительных ферментов является адекватной, служат: прибавка веса, нормализация стула (менее 3 раз в день, нормализация консистенции), уменьшение вздутия живота.

Для выбора дозы полиферментного препарата у больных с ХП должны использовать данные активности эластазы кала, снижение содержания которой характеризует выраженность экзокринной недостаточности ПЖ. В зависимости от значений эластазного теста назначается дифференцированная полиферментная терапия (табл. 2). Иногда, несмотря на назначение ферментов в высоких дозах, у пациентов сохраняются поносы со стеатореей. Причинами сохранения стеатореи на фоне ферментной терапии могут быть следующие: 1. При пероральном приеме липаза разрушается соляной кислотой желудочного сока быстрее протеаз: (липаза теряет активность при рН < 4 ед., трипсин - при рН < 3 ед.; при приеме панкреатина на уровне Трейтцеровой связки сохраняется лишь 22% от исходной активности трипсина и 8% -липазы). 2. Протеазы, содержащиеся в ферментном препарате, инактивируют липазу в просвете двенадцатиперстной кишки. 3. Несоответствие между пассажем пищи из желудка и активацией принятых ферментов (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм). Поэтому для повышения эффективности ферментной терапии при заболеваниях ПЖ целесообразно использовать микросферические ферментные препараты (Креон).

Для повышения эффективности ферментной терапии необходимо снизить содержание соляной кислоты желудка (антациды), подавить желудочную секрецию (Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы), при ускоренном транзите содержимого по кишечнику (короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств).Для купирования панкреатической боли показано назначение ферментов, содержащих протеазы (протеазы вызывают уменьшение панкреатической секреции и обеспечивают «функциональный покой» поджелудочной железы), в высокой дозе (Креон 25000, в каждой капсуле содержится 1000 ME протеаз). Препараты, в состав которых входят желчные кислоты, способны стимулировать панкреатическую секрецию, при их приеме возможно нарастание «панкреатических» болей.

Для гипо- и анацидного хронического гастрита, состояний после резекции желудка и гастрэктомии характерны нарушения желудочного пищеварения ( при нарушении секреции соляной кислоты и пепсина). Применяемые ферментные препараты можно подразделить на две группы: препараты, в состав которых входят только панкреатические ферменты, и препараты, в состав которых наряду с панкреатическими ферментами входят компоненты желчи. Ферментные препараты принято дозировать в единицах активности; причем оценивается протеолитическая, липолитическая и амилолитическая активность, которые у разных препаратов неодинаковы. Фармакологическая активность ферментных препаратов зависит от лекарственной формы: - «традиционные» и «инкапсулированные минимикросферы».

Традиционные ферментные препараты (таб.3) - это таблетированные формы без энтеросолюбильной оболочки и в энтеросолюбильной оболочке, которые становятся активными в желудке или при растворении их оболочки в начальных отделах тонкой кишки (недостатками этой лекарственной формы являются отсутствие четкой «адресности» действия (активация в желудке и в самом начале тонкой кишки), недостаточно однородное перемешивание с принятой пищей). Состав микрогранулированных препаратов представлен в таблице 4.

Креон -минимикросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Минимикросферы препарата Креон имеют диаметр 1,0-1,2 мм. Размер этих частиц играет важное значение для повышения доступности фермента в фазе пищеварения. Для прохождения из желудка через пилорическую часть с твердой пищей размер микросфер должен составлять 1,4±0,3 мм. Одной из важнейших особенностей панкреатической липазы является ее высокая чувствительность к воздействию кислоты. Кислотоустойчивое, энтеросолюбильное покрытие микрогранул обеспечивает наиболее полную «доставку» препарата к месту назначения (тонкая кишка), «адресность» их действия. Действует микрогранулированный препарат с энтеросолюбильной оболочкой в четыре этапа (поступление желатиновой капсулы, содержащей гранулы ферментов, в желудок; растворение капсулы в желудке под действием желудочного сока и перемешивание гранул с пищей; поступление гранул в двенадцатиперстную кишку; растворение энтеросолюбильной оболочки и активация ферментов в тонкой кишке). Микросферы хорошо перемешиваются с пищей; большая площадь контакта ферментов с химусом приближает их действие к физиологическим условиям. Проблема недостаточной эффективности ферментных препаратов решается назначением антацидов за 30 мин. до и через 1 ч после приема пищи или антисекреторных средств (Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы). Антациды, содержащие кальций или магний, могут ослаблять действие ферментов. А также причиной недостаточной эффективности ферментов может служить назначение неадекватной дозы. По отношению к Креону доза варьирует (в зависимости от характера заболевания и объема принимаемой пищи) от 10000 до 75000 ЛЕ. Пища, богатая клетчаткой снижает активность ферментов как in vitro, так и in vivo.

Материал и методы: Исследовали 26 (17 мужчин и 9 женщин) больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит (7 больных - 27%); хронический гастродуоденит (6 больных - 23%); язвенная болезнь (2 больных - 7,6%); хронический панкреатит (11 больных - 42,3%). Возраст пациентов колебался в пределах от 36-52 лет (в среднем - 44,9±3,8 года). Препарат Креон использовали в дозе при основном приеме пищи (обед, завтрак, ужин) доза, как правило, составляет 20000-75000 единиц липазы, при легкой закуске - 5000-25000 единиц липазы. Критериями отбора больных и тестами для оценки эффективности лечения были симптомы экзокринной недостаточности ПЖ: диарея со стеатореей, вздутие живота, нарушения питания (похудание), признаки дефицита жирорастворимых витаминов.

Оценка симптомов проводилась по 5-балльной шкале Likert (исходно и в процессе лечения): 1 - симптом отсутствует; 2 - симптом причиняет незначительное беспокойство (можно не обращать внимание); 3 - симптом умеренно беспокоит (не нарушает дневную активность); 4 - симптом сильно беспокоит (нарушает дневную активность и сон); 5- симптом крайне беспокоит (значительно нарушает дневную активность и сон).

Результаты обследования и лечения. 26 больных получали Креон в дозе при основном приеме пищи (обед, завтрак, ужин).Доза, как правило, составляет 20000-75000 единиц липазы, при легкой закуске - 500025000 единиц липазы. Из клинических симптомов преобладала диарея со стеатореей (у 78% больных) и боли в животе (у 62,5% больных), вздутие живота у 52,5% и нарушения питания (похудание)-22,5%. На фоне лечения Креоном у 22 больных (67,5%) зафиксировано полное купирование симптомов в течение 2-х недель лечения, у 4 пациентов (12,5%) зафиксировано заметное снижение выраженности симптомов диспепсии (так, диарея со стеатореей с 14 баллов уменьшилась до 9, боли в животе - с 6 до 3-х баллов) и у 8 больных (20%) не отмечено эффекта.

Таблица 1 - Причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Разовый прием Креона приводил к купированию симптоматики у абсолютного большинства больных, у половины из них эффект наступал на протяжении первого часа, у второй половины - в течение второго часа. У 4 больных наступило уменьшение симптоматики на протяжении 2-х часов. Дальнейший анализ эффективности лечения показал, что эта группа больных требует для своего лечения больших доз препарата. Продолжительность достигнутого эффекта после разового приема Креона (у основной массы больных эффект сохраняется до 16 часов, у 4 больных продолжительность эффекта сохранялась до 2-3-х суток (у них максимально быстрый эффект в курсовом лечении и более стойкий эффект курсового лечения). Лечение Креоном привело к исчезновению симптомов в сроки, которые достоверно между собой не различаются (максимальное время составило 7 дней). У больных с недостаточной эффективностью лечения доза препарата была увеличена до 25000 мг 6 раз в сутки, при этом диарея и боли были купированы в срок от 3 до 5 дней, а тяжесть в эпигастрии и вздутие живота - в сроки от 2 до 4-х дней. Показателями того, что доза пищеварительных ферментов является адекватной, служили: прибавка веса, нормализация стула (менее 3 раз в день, нормализация консистенции), уменьшение вздутия живота. Побочные эффекты при лечении Креоном зарегистрированы не были.

Полученные результаты позволяют достаточно высоко оценить эффективность препарата Креон для купирования симптомов экзокринной недостаточности ПЖ (функционального характера, а также у больных с органической патологией - без признаков обострения процесса). Для большей части больных (68%) достаточной является доза 2 капсулы Креон10 000 мг-5раз в сутки, 32% больных требуют увеличения суточной дозы до Креон25000 мг по 1 капсуле 6 раз в сутки. Эффективная доза может быть определена при разовом приеме препарата. Мини-доза препарата может быть использована для продолжения лечения больных, вступивших в клинико-эндоскопическую ремиссию (язвенная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит, возможно, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Таблица 2 - Подбор дозы в соответствии с данными эластазы фекалий

Правила приема. Рекомендуется принять половину или треть разовой дозы Креона в начале еды, а остальную часть - во время приема пищи. Капсулы и минимикросферы следует проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая. При затрудненном глотании капсулы вскрывают, а минимикросферы добавляют к жидкой пище или принимают с жидкостью (разжевывать их не следует). Смесь минимикросфер с пищей следует принимать сразу же после приготовления.

Таблица 3 - «Традиционные» препараты и их активность.

Препараты минимикросфер нельзя разжевывать и принимать с кислой пищей (с рН < 5,5), так как это приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока. Дозировка зависит не только от тяжести заболевания, но и диеты, которой придерживается пациент, а также степень недостаточности пищеварения и содержание жира в пище. При основном приеме пищи (обед, завтрак, ужин) доза, как правило, составляет 20000-75000 единиц липазы, при легкой закуске - 5000-25000 единиц липазы. Меньшие дозы могут ослабить выраженность стеатореи, но не устранить ее.

Побочные действия при приеме Креона могут включать индивидуальную непереносимость компонентов препарата, гиперурикемию. При длительном приеме очень высоких доз возможно развитие фиброза терминального отдела подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки - фиброзной колонопатии. В заключение следует отметить, что в настоящее время препаратом выбора для лечения экзокринной недостаточности ПЖ являются минимикросферы панкреатина.

Таблица 4- Препараты микрокапсулированных ферментов

Целесообразно назначение ферментных препаратов в течение 2-3 месяцев и поддерживающей терапии ими в течение еще 1-2 месяцев для достижения полного исчезновения симптомов панкреатита.Экзогенные ферментные препараты применяются после частичной или тотальной резекции ПЖ в качестве заместительной терапии, с целью контроля за состоянием питания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусова Е.А., 3латкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / / Фарматека. 2003. - № 7. - С. 39-44.
2. Гриневич В.Б., Богданов И.В., Саблин О.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии / / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол.-2004.-№ 2.с.16-23.
3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О., Буклис Э.Р., Гуревич К.Г. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения: Рук. для практ-х врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046с.
4. Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью // Рос журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14, № 2. - С. 78-83.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности / / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2005. - № 5. с.2-11.