Прогностические факторы формирования резистентности при эпилепсии

АННОТАЦИЯ

В работе представлено, что больные с подозрением на фармакорезистентность составляют до 10% всех пациентов эпилепсией. Истинная фармакорезистентностьустановлена только у 21,3%. Достигнута полная или частичная ремиссия у 78,7% пациентов в результате оптимизации терапии. Возможныепрогностически неблагоприятными факторами формирования фармакорезистентности: женский пол, раннее начало заболевания, сложные парциальные приступы, височная локализация очага, высокая частота приступов до начала лечения, отсутствие ответа на адекватнуюмонотерапию, наличие в анамнезе серий приступов или эпилептического статуса.

Ключевые слова: эпилепсия,фармакорезистентность,приступы, припадки, терапия

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70/100000 чел., распространенность 5 - 10/1000 чел., не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком или эпилептическим статусом [1].Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и познавательные последствия и часто вызывают определенные финансовые проблемы, приводя к инвалидизации больных [1,2].

Эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней, (не менее 2 лет после прекращения приступов) терапии. Эта терапия имеет принципиальное значение для здоровья больного, качества жизни; ее эффект в большинстве случаев очевиден [3,4,5].Как правило, около 60-70% пациентов эпилепсиейхорошо контролируются с помощью одного антиэпилептического препарата (АЭП), выбор которого базируется на принципах диагностики типа эпилептического припадка или синдрома эпилепсии согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических приступов [6,7,8].Также, огромное значение имеют вопросы социальной и психологической адаптации, трудоспособности и трудоустройства больных страдающих эпилепсией. В этом направлении особое значение приобретает ранняя диагностика и адекватная терапия с соблюдением всех принципов и потому важнейшим является мониторирование тактики ведения и лечения этого тяжелого недуга. Для улучшения качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией, для предупреждения развития когнитивного дефицита и нарушения высших психических функций в стандартах диагностики и лечения необходимо учитывать наличие дополнительных факторов.

Исследование важных дополнительных факторов, таких как, сосудистые, метаболические, позволит разработать научно обоснованные рекомендации в диагностике и лечении, улучшить социальную адаптацию и качество жизни больных эпилепсией [9]. Пациенты с устойчивыми к лечению формами эпилепсии - это наиболее важная и трудная проблема, с которой сталкиваются врачи -неврологи. Пациенты с фармакорезистентной эпилепсией представляют диспропорцио-нально большую группу среди всех больных эпилепсией. В определение эпилепсии и эпилептического припадка входят представления об их нейрофизиологических механизмах, без понимания которых невозможна ни диагностика заболевания, ни правильный выбор препарата в его лечении. [1,2,3]. При установлении фармакорезистентности у больных эпилепсией необходимо точное выявление возможных причин, т.к. зачастую неэффективность фармакотерапии у больных эпилепсией является результатом неверно подобранного неадекватного антиэпилептического лечения, что значительно ухудшает прогноз[4].

Очень актуальна проблема прогнозирования возможнойфармакорезистентности эпилептических приступов. По литературным данным, существуют определенные анамнестические и клинические данные, влияющие на долговременный прогноз при эпилепсии. Наиболее важным фактором по-прежнему остается форма эпилепсии. По данным О. Devinsky, [10] приступы сохраняются приблизительно у 20% пациентов с первично-генерализованной эпилепсией и у 35% с парциальной эпилепсией. По данным последних исследований, распространенность стойких к лечению приступов выше у пациентов с симптоматической или криптогенной эпилепсией, чем у пациентов с идиопатическими формами эпилепсии [12]. Наиболее важный прогностический фактор резистентности - приступы, преобладающие при бодрствовании [13].

Устойчивость к лекарственным средствам у больных эпилепсией может быть результатом ряда различных факторов: некорректный диагноз, согласие больного с лечением, неверно подобранная антиэпилеп- тическая терапия, а также как лекарственная устойчивость больного к АЭП сама по себе [14]. Из анатомических особенностей способствующих формированию фармакорезистентной эпилепсии хочется отметить склероз гиппокампа (или медиальный височный склероз) и дисплазию коры, в последнее время дисплазия коры все чаше диагностируется на аутопсии у больных с резистентной эпилепсией. Хочется еще раз упомянуть о том, что большая доля успеха при лекарственной терапии эпилепсии зависит от корректности проводимой антиэпилептической терапии. По литературным данным, до 80% больных (в зависимости от локализации поражения) с фармакорезистентными формами эпилепсии могут стать свободными от приступов в результате хирургического лечения, и результат лучше, если операция произведена в срок до двух лет после начала заболевания [15]. В этой ситуации возникают проблемы прогнозирования возможной фармакорезистентности эпилептических приступов, возможность сокращения сроков установления фармакорезистентности.

Анализ факторов влияющих на формирование фармакорезистентности при зпилепсии.

С целью установления фармакорезистентности в соответствии смеждународными требованиями нами был проведен анализ влияния неадекватной АЭП на течение эпилепсии, которую большая часть пациентов получала до включения в исследование. В исследование были включены 89 пациентов, которые были направлены из других медицинских учреждений с сохраняющимися

эпилептическимиприступаминесмотрянапроводимуюантиэпилептическую терапию, часто с направительным диагнозом «фармакорезистентость». Эти пациенты были отобраны из общего числа 892 больных эпилепсией, наблюдающихся на кафедре неврологии в ходе проводимого регистра эпилепсии ЮКО в течение последних 3 лет с 2009 года.

Под фармакорезистентностью понимается невозможность достичь полного или почти полного контроля над припадками при помощи адекватно подобранных антиэпилептических средств. Мы считали фармакорезистентность установленной в случаях, если у пациента были применены препараты первого ряда (карбамазепин, вальпроаты, фенитоин) в монотерапии и в комбинации, в максимально переносимых дозах и с приемлемыми для пациента пробочными эффектами, также препарат первого ряда в сочетании с одним из «новых АЭП» (ламотриджин, леветирацетам, топиромат). В результате исследования было установлено, что в большом количестве случаев пациенты получают недостаточную терапию и, следовательно, персистирование эпилептических приступов, несмотря на проводимую терапию.

В группе больных с предварительным диагнозом фармакорезистентная эпилепсия у большинства была диагностирована симптоматическая парциальная эпилепсия -у 42 больного (72,5%), у 14 больных (24,1%) была диагностирована криптогенная (предположительно симптоматическая) парциальная эпилепсия и только у 1 больного (3,4%) была диагностирована генерализованнаяидиопатическая эпилепсия, что совпадает с данными других исследований [1].При анализе возможных этиологических факторов было выявлено, что ведущим этиологическим фактором была пре- и перинатальная патология у 26 больных (44,8%), сосудистая эпилепсия - 48 больных (34,8%)что, вероятно, во-первых, свидетельствует о более благоприятном течении заболевания у пациентов с сосудистой эпилепсией и, во-вторых, объясняется более высокой смертностью у пациентов с более тяжелыми припадками.Достоверно чаще резистентными к проводимой терапии становились пациенты с преобладанием сложных парциальных приступов (с или без вторичной генерализации), по сравнению с пациентами с преобладанием простых парциальных или первично-генерализованных приступов (46,4% против 2,2% и 5,6% соответственно) (р<0,01).

Достоверных различий во влиянии на прогноз в группе больных со сложными парциальными припадками по сравнению с больными со сложными парциальными припадками с вторичной генерализацией, получено не былоЭто совпадает с данными литературы, по которым 89% больных фармакорезистентной эпилепсией имеют сложные парциальные приступы [16].Вероятно, большее количество приступов до начала адекватной АЭ терапии, это скорее результат, чем причина, патологических изменений, которые позже проявляются устойчивостью к лечениюПри анализе анамнестических данных достоверных данных по наследственной отягощенности между группами резистентных больных и больных в ремиссии, по наличию в анамнезе фебрильных судорог, по преобладанию дневных либо ночных приступов выявлено не было. Выявлено, что 1-2 припадка до начала антиэпилептической терапии не влияют на дальнейший исход заболевания, это совпадает с данными литературы [15,17]. Вероятно, большее количество приступов до начала антиэпилептической терапии, это результат более высокой изначальной степени эпилептизации мозга, которая позже проявляется устойчивостью клечениюПри оценке клинических данных выявлено, что локализация эпилептического очага в левом полушарии чаще приводит к развитию фармакорезистентной эпилепсии, это связано с тем, что для левополушарных больных характерно более тяжелое течение заболевания [18].

Доля пациентов с хорошей корреляцией клинико-электрофизиологических данных с данными МРТ составила 71,4% среди 14 пациентов с локальными изменениями, полученными при проведении МРТ.При анализе социальных показателей у больных фармакорезистентнойэпилепсией было выявлено, что большая часть из них имела группу инвалидности - 65,5%, высшее образование имели только 37,9% из них,тогда как в группе ремиссии доля таких пациентов составила 50,6%. Работали на момент исследования только 37,9% больных фармакорезистентной эпилепсией, были замужем (женаты) такое же количество больных, тогда как в группе ремиссии доля таких пациентов составила соответственно 62,5% и 46,3%. Таким образом, стойкие эпилептические приступы имеют не только влияние на здоровье, но и на социальную адаптацию пациентов.

Выводы: 1. Больные с подозрением на фармакорезистентность составляют до 10% всех больных эпилепсией. Из этого контингентанесмотря на подбор антиэпилептической терапии в соответствии с международными стандартами ведения больных эпилепсией, только у 21,3% установленафармакорезистентность. 2. При коррекции медикаментозной терапии у пациентов спредположительным диагнозом «фармакорезистентность» на основании международных стандартов ведения больных эпилепсией, возможно достичь ремиссии или значительного снижения частоты и тяжести приступов у 78,7% пациентов в результате оптимизации терапии. 3.В результате анализа полученных данных, у пациентов с установленной фармакорезистентностью были выявлены возможные прогностически неблагоприятные факторы, которые были связаны с тяжелым течением эпилепсии: женский пол, начало заболевания до 20 лет. Преимущественно сложные парциальные приступы, височная локализация очага, высокая частота приступов до начала лечения, отсутствие ответа адекватнуюмонотерапию наличие в анамнезе серий эпилептических приступов или эпилептического статуса. 4. Установление фармакорезистентностив наиболее ранние сроки от начала заболевания может улучшить прогноз течения заболевания у больных с эпилепсией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kwan M.D., Brodie M.J. Earlyidentificationofrefractoryepilepsy. NEJM.-2000.-V.342. -№5.-Р.314-319.
2. DevinskyOrrin M.D. Patientswithrefractoryseizures. NEJM 1999;340:20; 1565-1570.
3. ГусевЕ.И., БурдГ.С., ГехтА.Б. идр. Эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга. Журн. неврологии и психиатрии. -1997, № 8.
4. Гехт А.Б., Бурд Г.С, Селихова М.В. и др. Клинико-нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных с постинсультной эпилепсией. Журн. невропатологии и психиатрии. -1998. №7, с. 4-7.
5. Лебедева А. В. Постинсультная эпилепсия. Автореф. дисс.канд. мед. наук.-М.,1998.
6. Wolf P. EpilepticSeizuresandsyndromes. London, 1994; 676.
7. Brodie M.J., French I. A. Managementofepilepsyinalolescentsandadults. Lancet 2000: 356: 323-9.
8. Г.А. Дущанова Эпилепсия: эпидемиологические, социальные, когнитивные и терапевтические аспекты//Научно-практический тематический журнал «Человек и Лекарство - Казахстан». - №7 (11), 2012. 64-67.
9. G.Duchshanova,N.Zharkinbekova.PattensWiththeStruktureoftheIntractionofWaveComponentsEurasionJournal ofBiomedicine, Volume 4.- №1. - Japan, - 2011.
10. Devinsky Orrin M.D. Cognitive and behavioral effects of antiepileptic drugs.Epilepsia 1995: 36: 46-65
11. Kwan M.D., Brodie M.J. Effectivenessoffurstantiepileplicdrug. Epilepsia 2001:42:1255-60.
12. Wahmce H., Shirvon S. D., Hopkins A. etal. Adultswithpoorlycontrolledepilepsy. London, 1997; 47
13. Arroyo S. Diagnostics у tratamientodelpacienteconepilepsiafarmacorresistente. Neurologia. І996 Feb; 11(2): 56-68.
14. Willie E. Surgicaltreatmentofepilepsyinpediatricpatients. Can. J. NeurologicalSciens 2000 May;27(2):106-10.
15. МухинК.Ю. Височная эпилепсия. Лекция//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова -2000, №9, C. 48-57.
16. Дущанова Г.А., Жаркинбекова Н.А., Рустемова Н.А. Лечение резистентных форм эпилепсии. Вестник ЮКГМА, №5(31), - 2006. - Шымкент, C,83-85.
17. Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. 2000- т. 100.- C 7-15