Цереброваскулярные расстройства у больных с соматическими заболеваниями

АННОТАЦИЯ

При исследовании больных с соматическими заболеваниями наиболее часто выявлена дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) на фоне артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и особенно при сочетании АГ и ИБС. Глубина цереброваскулярных расстройств зависела прежде всего от тяжести клинических проявлений основного заболевания: степени АГ, функционального класса коронарной недостаточности, степени недостаточности кровообращения, а также от возраста больного и длительности заболевания.

Ключевые слова: цереброваскулярные расстройства, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.

Артериальная гипертензия и атеросклероз по-прежнему являются наиболее частой причиной тяжелых сосудистых эпизодов, обусловленных цереброваскулярными нарушениями, поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция последних остается одной и основных задач при курации больных кардиальными и сосудистыми заболеваниями У больных АГ вероятность развития мозговым инсультом(МИ) повышена в 3-4 раза [1-3]. Установлено, что риск развития МИ имеет линейную логарифмическую зависимость от уровней диастолического артериального давления (ДАД) и систолического (САД) [4, 5]. Уровень ДАД, превышающий 80 мм рт. ст., достоверно связан с развитием 57% случаев смерти от МИ и около 24% случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение антигипертензивной терапии в рамках популяционной стратегии (снижение ДАД во всей популяции на 2%) или целевой стратегии “высокого риска” (снижение ДАД на 7% у лиц с исходным его уровнем выше 95 мм рт. ст.) позволяет достоверно предотвратить 1 из 6 смертей от МИ и 1 из 20 смертей от ИБС [6].

Целью исследования явилось установление частоты и вариантов цереброваскулярных нарушений у больных отделения, установить зависимость их от тяжести и стадии основного заболевания, возраста больных, сопутствующей патологии: выяснить, насколько часто цереброваскулярные нарушения сочетаются с поражением периферических сосудов, зависят ли они от изменений липидного спектра крови, а также оценить объем терапии этих расстройств и влияние ее на общие результаты лечения.

Обследовано 88 больных, из них 40 женщин и 48 мужчин, у которых при стационарном лечении были выявлены цереброваскулярные нарушения. Возраст больных колебался от 42 до 78 лет, наиболее многочисленной была группа пациентов старше 55 лет (77 чел. - 43%). В отделении больные проходили стандартное обследование; все они в стационаре или в поликлинике консультированы невропатологом с установлением варианта цереброваскулярной патологии, степени тяжести ее и назначалось лечение, которое включалось в комплекс терапии основного заболевания.

Причины цереброваскулярных нарушений и их варианты представлены в таблице 1.

Таблица 1- Основные причины и варианты цереброваскулярных нарушений.

Нозологическая форма

Кол-во больных

Вариант цереброваскулярных нарушений

Артериальная гипертензия

9

Дисциркуляторная энцефалопатия, ОНМК (1 случай)

ИБС

15

Дисциркуляторная энцефалопатия, ОНМК (1 случай)

Артериальная гипертензия + ИБС

50

Дисциркуляторная энцефалопатия, ОНМК (8

случаев)

Другие заболевания

Ревматическая болезнь сердца,

порок сердца

1

Тромбоэмболия, гемипарез

Ревматический порок сердца+

артериальная гипертензия

1

Энцефалопатия II смешанного генеза

Врожденный порок сердца

1

Транзиторная ишемическая атака

Инфекционный эндокардит

2

Энцефалопатия смешанного генеза II

Остеохондроз + ожирение 2 ст.

2

Дисциркуляторная энцефалопатия

НЦД

1

Дисциркуляторная энцефалопатия

Хронический пиелонефрит, ХПН

1

Токсическая энцефалопатия

СКВ

2

Васкулит церебральных сосудов, ОНМК

Неспецифический аортоартериит

1

Васкулит церебральных сосудов, ОНМК

Миокардитический кардиосклероз с нарушением ритма, синкопальные состояния

1

Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисплазия соединительной ткани

1

Энцефалопатия смешанного генеза

Всего: 88

Как видно из таблицы, самым частым вариантом цереброваскулярных расстройств у наших больных была дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I и II ст., а ее причиной АГ, ИБС, и сочетание этих заболеваний. Остальные нозологические формы составили только 14 случаев - 9% от общего числа наблюдений и были представлены ДЭ, тромбоэмболией церебральных сосудов, токсической энцефалопатией, дисплазией церебральных сосудов, транзиторной ишемической атакой на фоне нарушений сердечного ритма. Анализ в группе больных (74), страдавших АГ, ИБС и их сочетанием. Чтобы выяснить, какие клинические особенности и патогенетические механизмы определяют глубину цереброваскулярных расстройств, была сопоставлена частота и тяжесть клинических проявлений, длительность основного заболевания, возраст больных и некоторые другие моменты у пациентов с I и II ст. ДЭ.

Большинство больных с АГ (13) с проявлениями ДЭ находилось в возрасте 40-49 лет; женщин было в два раза больше, чем мужчин. При сравнении больных с ДЭ I ст. (6) и II ст. (9) отмечено, что ДЭ II ст. сопровождала более тяжелое течение АГ: стойкая АГ с уровнем АД 180-200/100-110 мм рт.ст. c частыми гипертоническими кризами отмечена в 1/3 наблюдений и расценивалась как АГ II-IIIct.; нестойкая АГ была отмечена лишь у одного больного. Продолжительность заболевания у 1/2 больных превышало 15 лет. У большинства (8) отмечена отчетливая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), а гипертоническая ангиопатия II ст. - во всех наблюдениях. В группе больных с ДЭ I ст. продолжительность заболевания составляла 5-10 лет, превышая 15 лет у 2-х больных; частые гипертонические кризы и стойкая АГ отмечены также у 2-х пациентов. Умеренная ГЛЖ выявлена в половине наблюдений, а ангиопатия у всех больных. У всех больных ДЭ I ст. диагностирована АГ II ст. Наиболее частой патологией, сопутствующей АГ у наших больных, было ожирение II-III ст. (у 7 больных) и межпозвонковый остеохондроз (у 5), которые выявлялись одинаково часто у больных с различной степенью ДЭ. Умеренная гиперлипидемия (ОХС до 7 ммоль/л, в—липопротеиды до 70 ФЕ, ТГ до 2,5 ммоль/л) несколько чаще отмечена у больных II ст., чем I ст. ДЭ (в 1/2 и 1/3 наблюдений соответственно). При этом зависимости гиперлипидемии от повышения массы тела найдено не было.

Таким образом, у больных АГ просматривалась довольно четкая зависимость глубины церебральных нарушений от тяжести основного заболевания при частой сопутствующей патологии - ожирении и межпозвонковом остеохондрозе [1,3,6]. Группа больных ИБС состояла из 15 человек, 8 мужчин и 7 женщин. Преобладали лица пожилого возраста (60 ± 4,2лет); в возрасте до 50 лет находилось 4 человека. Больных ДЭ I ст. было 5, ДЭ II ст. - 10 человек. Хотя продолжительность заболевания и возрастной состав больных с ДЭ I и II ст. существенно не отличались, характер клинических проявлений ИБС представлял у них видимую разницу. Среди больных с ДЭ II ст. 8 человек (60%) страдали стенокардией 3-4 ФК, 4 из них (50%) перенесли инфаркт миокарда (ИМ) и имели признаки вторичной дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Сердечная недостаточность2 ст. . отмечены у 8 человек (60%). У половины больных этой группы в течение последних лет повторялись редкие эпизоды АГ, расцененные как симптоматическая гипертония.

Течение ИБС у больных с ДЭ I ст. было более благоприятным: высокий функциональный класс стенокардии и постинфарктные изменения миокарда с НК 2 ст. выявлены у 2 из 5 больных, еще у одного ЭХОКГ установлена дилатация полостей сердца с умеренным снижением фракции выброса (до 54%). Таким образом, признаки недостаточности кровообращения I-II ст. установлены у 2 (40%) больных этой группы. Частота липидных нарушений при I и II ст. значительной разницы не представляла. С одинаковой частотой - у 2/3 больных - был выявлен склероз сосудов сетчатки; ОНМК перенес 1 больной с ДЭ II ст. и ХСМН II ст. Признаки выраженного склероза периферических сосудов обнаружены у 2 больных ДЭ I ст. и у 5 больных ДЭ II ст. Это был стенозирующий склероз бедренных артерий, склероз позвоночных артерий, крупных артерий шеи; у 2 больных периферический склероз имел множественную локализацию. Сопутствующими заболеваниями у больных ИБС были ожирение (2 больных), остеохондроз (5 больных), сахарный диабет 2 типа (2 больных).

Проведенное сопоставление тяжести ИБС и глубины ДЭ позволяют утверждать, что у больных с тяжелым течением ИБС ДЭ носила более глубокий характер (у 2), хотя статистически достоверного подтверждения этому не получено. Самой многочисленной была группа больных с сочетанием ИБС и АГ. Она состояла из 50 больных, 30 мужчин и 20 женщин в возрасте от 40 до 78 лет (64 ± 4,2лет), при этом почти половину ее представляли пациенты старше 60 лет (44 %). Больных с ДЭ I ст. было 38 человек, с ДЭ II ст. - 12человек. Количество мужчин и женщин в обеих группах соотносилось как 3:2. ДЭ I ст. диагностировалось чаще (38 человек - 76%) у больных с сочетанием АГ II ст. и стенокардией II ФК и реже (12 человек - 24%) у больных АГ II ст. и стенокардией III ФК с постинфарктным кардиосклерозом и НК I-II ст.

Клиническая картина сердечно-сосудистого поражения у больных ДЭ II ст. представлялась более тяжелой. У 22% диагностирована АГ III ст. со стойкой, высокой артериальной гипертензией и частыми гипертоническими кризами, что сочеталось у 46%из них со стенокардией III ФК, а у 30% - с тяжелыми постинфарктными изменениями, ДКМП, НК II-III ст. Проявления ДЭ в этой группе больных имели наиболее выраженный характер: 16 из них перенесли ОНМК, у 3-х была ХСМН II-III ст. Изменения липидного обмена были выявлены почти в половине наблюдений и существенно не отличались по частоте и характеру у больных ДЭ I-II ст. Ангиопатия сосудов глазного дна найдена у всех больных, ангиосклероз - в 1/4 наблюдений. Поражение периферических сосудов (стеноз бедренных артерий, сосудов шеи, экстракраниальных сосудов диагностирован у 18% больных с ДЭ I ст. и у 28% больных с ДЭ II ст. (разница статистически не достоверна.

Таким образом, в этой группе больных отчетливо выявлялась связь между тяжестью сочетанной патологии и степенью цереброваскулярных нарушений, что подтверждалось статистически достоверной разницей между частотой АГ III ст. и стенокардией III ФК у больных с ДЭ I и II ст.( р<0,02 и p< 0,05 ).Значение имело и возраст пациентов, так как лиц старше 60 лет среди больных ДЭ I ст. было 30%, а ДЭ II ст. 55,6%. Несколько чаще у больных с ДЭ II ст. церебральные нарушения сочетались с периферическим склерозом. Сопутствующую патологию чаще, чем в других группах представляли СД (5 больных) и ХНЗЛ (7 больных), реже остеохондроз (3 больных) и ожирение (3 больных). ДЭ у больных сочетанной патологией имела наиболее тяжелый характер. При проведении комплексной терапии половине больных (44) из 88 были назначены препараты цереброваскулярного и метаболического действия (кавинтон, инстенон, пирацетам, ноотропил, трентал и др.).

Их влияние на эффективность терапии оценивалось в основном по уменьшению клинических проявлений энцефалопатии (головной боли, головокружений, нарушений сна, признаков астенизации) и сопоставлялось с положительной динамикой клинических показателей основного заболевания: степенью снижения АД, исчезновению гипертонических кризов, уменьшению частоты, продолжительности ангинозных приступов, обратному развитию симптомов недостаточности кровообращения [7]. Результаты лечения наших больных расценены как хорошие у 15 человек (30%), удовлетворительные у 25 (50%) и незначительные у 10 (20%). Незначительный результат наблюдался в основном в группе больных с сочетанием АГ и ИБС. При анализе результатов лечения отмечено, что проявление энцефалопатии у части больных (24 человека) уменьшались значительно раньше, чем проявлялась положительная динамика со стороны других клинических симптомов.

Больных с признаками цереброваскулярных расстройств в нашем исследовании было около 1/3 от общего числа пациентов отделения; самой многочисленной была группа больных с ДЭ, развившейся на фоне АГ, ИБС, и особенно часто - АГ и ИБС (64%). Глубина цереброваскулярных расстройств зависела прежде всего от тяжести клинических проявлений основного заболевания: уровня и стойкости АГ, ФК коронарной недостаточности и степени недостаточности кровообращения, а также от возраста больных и длительности заболевания: наиболее выраженные цереброваскулярные расстройства (ДЭ II ст., ОНМК, ХСМН II-III ст.) наблюдались в группе больных АГ и ИБС в возрасте старше 60 лет.

Поражение периферических сосудов чаще диагностировалось при ДЭ II ст., чем ДЭ I ст.; у этих же больных чаще найдены изменения липидного спектра крови, однако, статистически значимой эта разница не была. К числу сопутствующих заболеваний, которые могли иметь значение в патогенезе ДЭ у лиц до 50 лет относился межпозвонковый остеохондроз и ожирение, у пациентов старше 55 лет - ожирение, сахарный диабет 2 типа и ХНЗЛ. Включение в комплексную терапию кардиальных больных с ДЭ препаратов метаболического и сосудистого действия положительно отразилось на результатах лечения. Учитывая это обстоятельство, а также частоту цереброваскулярных нарушений и отрицательное их влияние на прогноз заболеваний, следует рекомендовать более широкое применение этих средств в комплексном лечении кардиальных больных.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Скворцова В.И. Инсульт. Участие апоптоза в формировании инфаркта мозга. Приложение к Журн. неврол и психиатр им. С.С.Корсакова. -2001.- № 2.- С. 12-9.
  2. Чазова И.Е. Инсульт. Лечение артериальной гипертонии как профилактика ишемического инсульта. Приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2001. - № 3. - С. 3-7
  3. Gorelick PB. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE. Lancet Neurol 2002; 1: 149-56
  4. 4.Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
  5. Intengan HD, Schiffrin EL. Structure and mechanical properties of resistance arteries in hypertension: role of adhesion molecules and extracellular matrix determinants. Hypertension 2000; 36: 312-8
  6. Rodgers A, Mac Mahon S, Gamble G et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ 1996; 313: 147
  7. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты // Трудный пациент. - 2005. - №6.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина